前路内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的疗效分析

邢贞武，余德涛，王雷

(海南省三亚市人民医院脊柱关节外科，海南 三亚 572000)

前路内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的疗效分析

邢贞武，余德涛，王雷

(海南省三亚市人民医院脊柱关节外科，海南 三亚 572000)

目的 观察前路减压植骨内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法 选取我院2011年1月至2015年1月确诊并收治的56例双节段胸腰椎爆裂骨折患者作为受试人员，其中有男性35例，女性21例；年龄20～51岁，平均(37±4.3)岁。完善相关检查，1周后对其实施前路减压植骨内固定术，观察患者的各项检查、检验结果，比较手术前后的临床及影像学并分析评价手术疗效。结果 患者手术均在术前预期内顺利完成，手术耗时2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；术中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL；术后随访1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年。患者均未发生较大围术期并发症，且术后骨性愈合良好。对患者术后1年进行ASIA脊髓损伤分级评价，评价结果与术前差异明显，有统计学意义(P<0.05)。术后所有患者均未出现神经功能恶化情况，25例患者神经功能有1级以上恢复。结论 前路减压植骨内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折疗效确切，无围术期严重不良反应，值得临床推广应用。

前路；内固定；胸腰椎；骨折

胸腰椎爆裂骨折是临床多见的脊柱损伤，稳定性较差，多伴有椎管内占位，脊髓损伤[1]，因此处理十分困难。脊柱的损伤大大降低了其承重能力，而破碎骨块的占位导致脊髓损伤、神经功能受到较大影响。目前，恢复脊柱生理弯曲及其稳定性，修复脊髓、马尾神经功能是临床治疗胸腰椎双节段爆裂性骨折的基本原则，前路减压植骨内固定术可由前路直接进入，解除椎管压迫，顺利减压，且不会对脊髓和神经造成不必要的损伤，有效恢复脊柱及神经功能[2]。为探究前路减压植骨内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的临床疗效，选取我院于2011年1月至2015年1月确诊并收治的56例双节段胸腰椎爆裂骨折患者作为研究对象，对其实施前路减压植骨内固定术，手术效果较好，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年1月期间我院确诊并收治的56例双节段胸腰椎爆裂骨折患者作为受试对象，其中有男性35例，女性21例；年龄20～51岁，平均为(37±4.3)岁。骨折部位为T10～11者11例，T11～12者10例，T12L1者20例，L1～2者15例。术前对所有患者进行脊髓神经损伤功能测试，总计伴有脊髓神经功能损伤者46例，参考AISA分级可分为：Ⅰ级有6例，Ⅱ级有14例，Ⅲ级有21例，Ⅳ级有5例。Frankel分级：A级有5例，B级有10例，C级有12例，D级有19例[3]。患者中伴随有颅脑损伤者1例，胸部损伤9例，腹部损伤3例，四肢骨盆损伤14例。所有患者均对本研究知情同意，且排除其他传染性疾病。

1.2 影像学表现 查看并分析患者的影像学检查结果，患者术前的X线、CT或MRI检查结果显示所有患者均为双节段胸腰椎爆裂骨折，且至少一处有骨块或椎间盘突入至椎管造成脊髓或马尾神经受到压迫[4]。

1.3 治疗方法 患者行全身麻醉，插管后取右侧卧位，由左侧切口进入，或根据骨折部位考虑病椎压迫较重一侧进入。T10～11段、T11～12段、T12L1段骨折通过骨折节段上1～2节肋骨床开胸入路，L1～2段经腹膜外进入，充分暴露骨折椎节。结扎节段血管后切断，骨膜下剥离，次全切除双节段病变椎体及椎间盘达硬膜囊，使脊髓压迫解除。在上下椎体分别放置螺栓，在距离上椎体的上缘和后缘8 mm相交处放置1枚螺栓，另一枚螺栓位于距离下椎体的下缘和后缘8 mm相交处，螺栓间呈10°夹角并朝向椎体中轴。利用撑开器以上下螺栓为支点撑开复位，以复原椎间正常距离。用测距针测量此时椎间距，切取皮质髂骨处3块合适大小的骨块填塞嵌入间隙内。取下撑开器，选取正确的固定板固定螺栓，上紧螺帽，随着将螺钉拧入钢板对应的滑槽内牢固固定于上下椎体。C型臂X线机透视显示内固定良好后清点器械敷料，放置并固定引流管，然后逐层缝合。若在手术过程中不慎伤及胸膜或入路经胸腔者，采用胸腔闭式引流管引流[5]。

1.4 疗效判定及术后处理 疗效判定：早期疗效通过术后正侧位X线片、CT判定，术后定期随访，一般为3～6个月。患者的运动感觉功能参照国际脊髓损伤神经分类标准进行评分，并按时正确地将患者的术前、术后48 h及术后1年内随访的评分结果记录在册，进行比较[6]。术后处理：适当使用抗生素2～3 d以预防感染。绝对卧床4～8周，在支具的保护下积极活动至少3个月，定期随访。

2 结 果

2.1 术中及术后一般情况 患者手术均在术前预期内顺利完成，手术耗时2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；患者术中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL。均未发生较大围术期并发症，术后X线和CT结果显示减压成功，脊柱生理弯曲恢复正常。术后随访1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年，所有患者均骨性愈合良好，脊髓功能恢复情况可观，均有明显不同程度改善。

2.2 患者手术前后脊髓功能的比较 术后1年对患者进行ASIA脊髓损伤分级评价，评价结果与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 46例患者手术前后动态ASIA评分比较(±s，分)

2.3 患者神经功能恢复情况 术后所有患者均未出现神经功能恶化情况，神经功能恢复超过1级以上的有25例患者(见表2)。

表2 56例患者术前及术后1年随访时的Frankel分级(例)

3 讨 论

胸腰椎爆裂骨折发生的两大因素为轴向压缩及关节突关节面形成的前方剪力。椎体后壁的损伤使得上终板的承受力削减，轴向的力导致椎体上终板的断裂；经椎弓根而至椎体后上壁传递的关节突关节面的前方剪力，产生楔形效应，压迫骨块向后移动而占位椎管，而侧方的暴力也加大了椎弓根的间距。断裂的骨块造成椎管占位，压迫脊髓和神经而产生神经功能丧失的表现[7]。目前临床上治疗双节段胸腰椎爆裂骨折多以手术为主，根据Denis等的研究结果表明，对于胸腰椎爆裂骨折不伴有神经损伤的患者，在影像学资料具备如下条件时应考虑外科手术治疗[8]：a)侧位片显示患者有超过20%的后凸畸形；b)侧位片显示患者有超过一半的椎体高度丧失；c)CT片显示患者有超过一半的椎体占位。手术治疗主要分为前路和后路两种途径，脊柱骨折的损伤类型、范围以及有无脊髓和神经功能破坏都直接关系到手术入路方案的设定，前路手术虽较后路解剖复杂，创伤更大，需剥离的组织、血管较多，但临床经多次操作证明，前路手术在治疗双节段胸腰椎爆裂骨折时亦有明显的优势，值得深入探讨和研究。对于椎管占位较严重、后凸畸形以及椎体粉碎，特别是伴随神经损伤的患者，优先建议患者行前路减压植骨内固定术。前路手术的优势在于：a)相比于后路内固定的张力带，前路则大多起支持带的效果，使前路内固定在维持脊柱前柱高度上更安全牢固；b)可在切除受损骨块、纤维环等组织的基础上对骨折处的脊髓进行有效、直接的减压，同时可与上下相邻椎体间实施植骨；c)前路手术可以保证后路不受损坏，可使后柱尽可能完整而尽早恢复功能；d)术后远期并发症发生较少；e)前路可充分有效地暴露手术野，为手术的进行建立基础，以完成预期的固定[9]。虽然前路减压内固定术有不少优点，但在某些方面仍有所欠缺：a)损伤范围大，解剖复杂，行经组织、器官多，易损伤血管、神经，手术难度较大；b)相比于后路直接暴露脊柱减压，前路的畸形矫正不能达到完美；c)若后路出现较严重的破坏时，仍需再次从后路进行二次手术[10]。对于前路减压植骨内固定术治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的争论到目前仍有争议，因此仍需要大量的研究去论证手术的安全性和可行性，减少医生和患者的质疑和担忧。

由于前路减压植骨内固定术需暴露较大手术野，且行经部位解剖复杂，手术的挑战和风险较大。患者在实施一般的脊椎椎体骨折手术后，手术对椎管的减压会在一定程度上影响脊柱的稳定性，可造成植入的小髂骨骨块在小空间内微动，可能导致移位、脱位、植骨端不愈合甚至形成假关节等不良反应的发生。但本研究中，前路钢板内固定术可以在术中发挥即时稳定的作用，提高所植骨块界面的稳定性，使植骨端可以在较短时间内愈合。另外，前路钢板内固定术可以方便患者在术后早期即可进行下床活动，不仅可以减少术后长期卧床导致的下肢深静脉血栓形成的并发症，还可以缓解患者的心理压力，更加体现医学人文关怀。在治疗过程中，不仅手术效果需要极力提高，不良反应的预防亦是重中之重，切口感染、神经根意外损伤、下肢深静脉血栓形成等多种并发症都应受到关注。对于本次研究的双节段胸腰椎爆裂骨折的患者，均由本院经临床表现及影像学结果综合确诊收治入院，对其入院后完善相关检查，1周后对其实施前路减压植骨内固定术，观察患者的各项检查、检验结果，比较手术前后的临床及影像学并分析评价手术疗效。患者的运动感觉功能参照国际脊髓损伤神经分类标准进行评分，并按时正确地将患者的术前、术后48 h及术后1年内随访的评分结果记录在册，并进行比较。结果显示，患者手术均在术前预期内顺利完成，手术耗时2.8～5.1 h，平均(3.9±0.6)h；术中出血700～1 600 mL，平均(1 100±200)mL；术后随访1.0～3.5年，平均(2.2±0.3)年。患者均未发生较大围术期并发症，术后骨性愈合良好。对患者术后1年进行ASIA脊髓损伤分级评价，评价结果与术前差异明显，有统计学意义(P<0.05)；术后所有患者均未出现神经功能恶化情况，22例患者神经功能有1级以上恢复。本次研究中，所有患者的手术均成功完成，达到手术预期效果，术中进行顺利，未出现严重不良反应，术后恢复良好，对患者进行预防性使用抗生素，出院后对患者随访，未发现有后遗症发生，且患者骨折部位的外观及生理功能基本恢复到损伤前的水平，未影响患者的正常生活，患者满意度较高，生活质量较好。

综上所述，前路减压植骨内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折疗效确切，广视野下进行手术可充分暴露病变区域，方便手术操作，手术效果较好，可有效恢复脊柱生理弯曲，减压椎管，明显改善患者的脊髓和神经功能，亦无严重围术期并发症，安全可靠，值得临床推广应用。但本研究的样本量较小，不具有广泛代表意义，有待进一步深入研究。

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1008-5572(2017)02-0161-03

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2016-07-18

邢贞武(1982- )，男，主治医师，海南省三亚市人民医院脊柱关节外科，572000。

邢贞武，余德涛，王雷.前路内固定治疗双节段胸腰椎爆裂骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：161-163.