市场能解决医保问题吗？

David+Brooks

不管你信不信，我们并不会把未来四年的时间，真的浪费在调查俄罗斯间谍档案和酒店性爱镜头这类不靠谱的差事上。在一定程度上，我们将对医保政策中的焦点问题展开辩论。

共和党打算修改奥巴马的医改政策。他们或许会同意奥巴马提出的人人享受医保的原则，在最低限度上维护民主党的观点，即医保是一种权利。但是共和党试图以亲市场的途径做到这一点。

如你所知，美国的医保体系是不同于一般市场的。你选择医保时，并不会得到太多关于成本和质量的信息；你拿到的医保账单与医疗服务质量的关系不大，医疗费往往由完成了多少项检查决定，而不是病是否治好 了。

共和党试图将一般的市场机制引入医保领域。他们可能依靠可偿付税收抵免和保健储蓄账户，让每个人都买得起医保。这种方式与自由市场无关—仍然是一种高度监管、大部分是公共利益，但是会更多依靠消费者的动力。

关键的问题在于：市场机制能否在医保上发挥作用？这其实是两个问题。在经济方面，市场机制能否提高医保质量、降低成本？在心理方面，人们是否接受购买医保的额外认知负担，还是宁愿将医保的决定权交给别人？

多数进步派认为市场不会发挥作用。他们援引的是经济学家肯尼斯·阿罗在1963年写的一篇文章。阿罗认为，在美国，医保因几大特征而不同于一般市场：人们无法预测对于医保的需求，这一点与吃穿不同；医患关系是独一无二的，需要高度的信任、同情和关怀；医生对医学知识的了解比患者多，因此信息极度不对称；患者并不能真正做出正确的选择，而且要先治疗再付费，而不是相反。

这些都是可靠的观点，尤其对于医患关系而言。但是随着时间的推移，医保变得不再那么特殊。患者通过互联网和其他途径获得了更多的信息。

我們经常要把性命交到营利性公司的手里。我这周花了些时间从航空技工那里了解到，制造商在多么努力工作以防止金属碎片在引擎爆炸时进入客舱。飞机的安全性就是这么荒谬。

以市场为基础医保的支持者很少依靠理论，而更多依靠数据。我读过的对数据最公正的评论文章来自佩内洛普·达什和大卫·梅雷迪思撰写的麦肯锡报告。他们指出，有时市场的力量会导致更糟糕的结果，但“医疗体系让我们最为震惊，实行有效管理的医疗提供者之间的竞争显著改善了结果和患者选择的余地，同时降低了体系的成本”。

医保提供者必须努力跟上竞争对手的步伐。一个提供者变得更有成效，周边的就要迎头赶上。有很多例子表明，市场竞争完善了医保服务。乔治·布什总统任内通过的处方药物保险计划（Medicare Part D），带来了药物方面的竞争。该计划让数以百万计的人享受医保，而成本仅为国会预算办公室最初预计的57%。

激光眼科手术比任何其他手术更能让患者满意。但它一般不能使用保险，所以是一个自由竞争的市场。二十年前，治疗一只眼睛的花费约为2200美元，而现在我看到的广告标价是250美元起。

大量证据表明，市场能够在医保领域发挥作用，特别是在非急性护理方面。对于共和党人来说，更大的难题可能来自政治。这是一个让人烦躁的社会，人们不希望选择医保的额外负担排在别的之上。这是一个让人怀疑的社会，人们不相信自己或其他人作出的医保决定。这是一个让人不安的社会，人们不想要他们所认为的生活中的另一个危险因素。

共和党方案的政策分析是坚实可靠的。他们会在这种心理环境下说服别人吗？我对此表示怀疑。