半髋关节置换和内固定治疗高龄股骨转子间骨折的近期疗效比较

徐云梁,何兴川,熊 伟,李 威,肖 翔,陈述涛

·临床论著·

半髋关节置换和内固定治疗高龄股骨转子间骨折的近期疗效比较

徐云梁1,何兴川1,熊 伟1,李 威2,肖 翔1,陈述涛1

目的比较半髋关节置换与股骨近端锁定钢板内固定两种方式治疗高龄股骨转子间骨折的近期临床疗效。方法将60例高龄Evens-Jensen分型Ⅱb型股骨转子间骨折患者按治疗方法分为两组，分别应用半髋关节置换(30例)与股骨近端锁定钢板(30例)治疗，比较两种手术的骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分、并发症。结果患者均获得随访，时间3～12(8±2)个月。骨折愈合时间、并发症两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。髋关节功能Harris评分优良率半髋关节置换组优于股骨近端锁定钢板组(P<0.05)。结论半髋关节置换可作为体质较差、预期寿命周期有限的高龄股骨转子间骨折患者的治疗方式。

半髋关节置换术;股骨近端锁定钢板;骨折固定术，内；股骨转子间骨折

由于股骨转子间骨折特殊的力学分布特点，手术治疗的方式也多种多样，对于高龄患者大致可分为骨折的重建及替代治疗，半髋关节置换与股骨近端锁定钢板在高龄股骨转子间骨折患者治疗中占有重要地位。2015年1月～2016年7月,我们分别采用半髋关节置换与股骨近端锁定钢板固定治疗60例股骨转子间骨折患者，笔者对两种治疗方法的近期疗效进行分析，旨在探讨高龄股骨转子间骨折的最佳治疗方式。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准：① 年龄≥70岁；② Evens-Jensen分型Ⅱb型骨折；③ 骨折前同侧肢体关节活动基本正常；④ 术前内科疾病经过内科治疗可行手术者；⑤ 患者签署术前知情同意书。排除标准：① 严重内科疾病不能耐受手术者；② 要求行非手术治疗者；③ 髋关节肌肉瘫痪或神经性关节病变；④ 髋关节周围或全身存在活动性感染病灶。

1.2病例资料本组60例，男27例，女33例，年龄70～85岁。按治疗方式不同分为两组：① 半髋关节置换组：30例，男14例，女16例，年龄70～85(75.80±4.17)岁。② 股骨近端锁定钢板组：30例，男13例，女17例，年龄71～84(75.67±3.41)岁。两组年龄、性别、骨折分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者入院即刻胫骨结节骨牵引，入院3～8 d行手术治疗。

1.3手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。① 半髋关节置换组：取改良前外侧小切口，显露手术部位，不显露股骨小转子骨折块，采用股骨颈正常截骨，取出股骨头，将患肢内收、外旋显露股骨近端，复位股骨小转子并临时固定。开髓器开髓，铰刀及扩髓器扩髓，骨水泥填充股骨髓腔，置入合适股骨假体，安装股骨头假体，复位髋关节。常规C臂机透视，置入引流管，关闭术区。② 股骨近端锁定钢板组：C臂机透视下了解骨折牵引情况，作前外侧切口，复位骨折断端。锁定钢板置于股骨外侧，3枚骨圆针打入股骨头内、股骨远端置1枚锁定螺钉控制股骨颈干角，C臂机透视下了解骨圆针是否在股骨头内以及颈干角的度数，观察合适后以骨圆针为导向进行骨折近端锁定螺钉固定。活动髋关节了解内固定与骨头的相关情况，再次C臂机透视骨折断端。置入引流管，关闭术区。

1.4术后处理术后第1天复查X线片。术后第2天拔除引流管，下肢加压泵预防下肢深静脉血栓。半髋关节置换组：术后第2天可鼓励患者扶双拐下地进行保护性活动，完全弃拐负重时间需根据骨折愈合情况而定。股骨近端锁定钢板组：术后第2天可鼓励患者在非负重情况下进行踝泵运动和主动屈髋、屈膝运动，术后 6～8周患肢部分负重(若内固定欠牢靠者延迟4周)，完全弃拐负重时间需根据骨折愈合情况而定。

2 结果

患者均获得随访，时间3～12(8±2)个月。

2.1骨折愈合时间半髋关节置换组3～6(4.32±0.62)个月，股骨近端锁定钢板组3～6(4.41±0.80)个月，两组比较差异无统计学意义(t=0.49,P>0.05)。

2.2髋关节功能Harris评分90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为可，<70分为差。半髋关节置换组：优18例,良6例,中 5例,差 1例，优良率80%；股骨近端锁定钢板组：优10例,良5例,中 11例,差4例，优良率50%；两组优良率比较差异有统计学意义(χ2=5.93，P<0.05)。

2.3并发症半髋关节置换组1例发生肌间静脉血栓，1例因外伤再次行手术治疗后康复出院。近端锁定钢板组1例发生股骨头坏死，1例发生髋内翻，2例因癌症去世。两组均未出现钢板断裂、假体松动等并发症。两组并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.74，P>0.05)。

2.4典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1两种治疗方式的选择半髋关节置换采用骨水泥型假体，可以使人工假体、骨髓腔及骨折块得到即刻稳定并成为一个整体，即便在小转子未愈合情况下也可早期下地进行保护性活动，但术后髋关节是由人工股骨头假体与正常的髋臼的相互匹配来完成髋关节的运动，需要考虑磨损年限。若骨质疏松较为严重，活动量少及预期寿命较短的高龄患者，可选择行人工半髋关节置换；Singh 指数3级以下的患者因骨质生长缓慢，内固定物的把持力不足，会增加内固定失效的发生率，因此可选择一期行半髋关节置换，避免承受二次手术打击[1-2]。并且患者能早下床、早活动可减少长期卧床的并发症。

对骨质疏松较轻、活动量大、预期寿命较长的高龄患者，股骨转子间骨折可选择股骨近端锁定钢板内固定。股骨近端锁定钢板的近端锁定螺钉为平行排列，可对股骨颈干角进行调整，并且螺钉直径相对较小，对股骨头的髓内血运破坏较小，配合拉力螺钉可修复后内侧骨皮质[3-4]。

3.2手术注意事项股骨小转子是否骨折是判断股骨转子间骨折是否稳定的标准之一。蔡迎峰 等(2001年)报道，在后内侧骨皮质缺损的情况下，对侧张力增加60%；在后内侧骨皮质广泛缺损时，对侧张力增加370%。小转子缺损是导致髋内翻的一个主要因素，修复股骨小转子可以起到力学支撑的作用，也是手术成功的一个关键点[5]。在半髋关节置换中，股骨小转子可作为术者提高股骨假体柄前倾角及高度的参考，并且股骨小转子为肌肉的附着点，修复骨折可以让髋关节周围软组织恢复术前肌力平衡状态，使股骨转子间骨折变为股骨颈骨折，有效减少术后股骨假体下沉的风险。若股骨小转子的骨折块较小，术中没有必要过多剥离显露股骨小转子，可临时复位确定股骨假体前倾角；如股骨小转子骨折块较大，在安装股骨假体前，可暂时将骨折块复位行钢丝环扎固定来修复股骨后内侧壁，行骨水泥填充髓腔，待骨水泥干燥后取出钢丝，可起到即刻复位固定骨折块的效果，并可以避免因钢丝影响骨折断端血运及骨水泥进入骨折断端而影响骨折断端愈合。

在股骨转子间骨折切开复位内固定过程中，可应用股骨近端锁定钢板首先对近端与远端较大的骨折块进行复位固定，恢复骨性大致结构及调整颈干角，在保证能够安全完成手术的前提下，根据术中小转子骨折的情况，配合拉力螺钉对将小转子进行复位后的固定。老年人随着骨质疏松加重，Ward三角的范围渐渐扩大，相应的骨小梁的范围逐渐缩小，对于螺钉的把持力欠佳的患者，在螺钉拧入之前，需对头颈部的钉道进行混合打压植骨，并且需将骨折断端进行相互崁插，使钢板及骨头共同承力，以避免术后因骨质疏松对螺钉的把持力不够而导致的内固定物失效、骨折断端畸形愈合、髋关节内翻畸形等并发症。

半髋关节置换治疗高龄患者的股骨转子间骨折是骨折切开复位固定之外的一个有效、可行的方法，可适用于体质较差、预期寿命有限的高龄患者，可使患者早期下地活动，提高生活质量。

[1] 任 翔, 谢 芳, 张 聪, 等. Singh指数在股骨转子间骨折治疗的应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(22):1929-1931.

[2] 王 华, 林博文, 吕 猛, 等. 人工髋关节置换结合克氏针固定治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2016, 19(2):254-254.

[3] 胡天志, 朱美忠, 陈 滔. 高龄转子间骨折4 种手术方式167例疗效分析[J]. 重庆医学, 2011, 40(10):966-968.

[4] 陈兆树. 股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2017，20(1):95-96.

[5] 聂治军, 常彦海. 加长柄人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2016, 19(5):586-588.

Comparisonofrecentcurativeefficacybetweenhemiarthroplastyandinternalfixationinthetreatmentofelderlypatientswithfemoralintertrochantericfracture

XUYun-liang,HEXing-chuan,XIONGWei,LIWei,XIAOXiang,CHENShu-tao

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

ObjectiveTo compare the recent curative efficacy between hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe 60 elderly patients with Events-JensenⅡb intertrochanteric fracture were divided into two groups according to the treatment methods, hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate were used respectively, each group of 30 cases,and then the fracture healing time, hip Harris score and postoperative complications of the two surgeries were compared.ResultsAll cases were followed up for 3～12(8±2) months. There was no significant difference between the two groups in the fracture healing time and the postoperative complication (P>0.05). The superior rate of hip Harris score in the hemiarthroplasty group excelled the proximal femoral locking plate group (P<0.05).ConclusionsHemiarthroplasty can be applied as the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who have poor physical condition and limited life expectancy.

hemiarthroplasty; proximal femoral locking plate；fracture fixation，internal; femoral intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.025

1遵义医学院附属医院骨一科,贵州 遵义 563000

2西宁市第一人民医院骨科,青海 西宁 810000

徐云梁,男,硕士生,主要从事关节外科研究,E-mail:xuyunliang19900818@126.com;

何兴川,男,教授,硕士生导师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:hexingchuan888@163.com

R 683.42；R 687.32；R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0710-03

(接收日期：2017-08-18)