重复气管插管对相关并发症的影响

郭 旋,董士民,卞晓华,秦延军,闫 雁

·诊治反思·

重复气管插管对相关并发症的影响

郭 旋,董士民,卞晓华,秦延军,闫 雁

目的 探讨重复气管插管对患者即时并发症及住院期间并发症的影响。方法 选取2012年1月—2014年12月在河北医科大学第三医院急诊科重症监护病房(ICU)和ICU行床旁紧急气管插管287例，按照气管插管次数不同分为非重复气管插管组(229例)和重复气管插管组(58例)。观察比较两组即时并发症、住院期间并发症及相关观察指标。结果 两组年龄、性别、伴随疾病及插管前急性生理学与慢性健康评定标准II(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。非重复气管插管组即时并发症低氧血症、食管插管及心律失常发生率低于重复气管插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。非重复气管插管组呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率低于重复气管插管组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组28 d存活率、ICU滞留时间、机械通气48 h APACHEⅡ评分及机械通气48 h SOFA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 重复气管插管会增加即时并发症发生率和VAP发生率，故临床上应尽量减少气管插管次数。

重复气管插管；并发症

在急诊科及重症监护病房(ICU)进行的紧急气管插管，经常出现由于各种原因导致首次失败而需要重复气管插管。已有研究提示重复气管插管可导致即时并发症增加[1]，但目前临床尚缺乏对重复气管插管导致患者住院期间并发症发生率的评估。本研究回顾性分析在河北医科大学第三医院急诊科ICU及ICU进行紧急气管插管287例的临床资料，探讨重复气管插管对患者即时并发症及住院期间并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2014年12月符合纳入及排除标准在河北医科大学第三医院急诊科ICU和ICU行床旁紧急气管插管287例，其中男191例，女96例；年龄18～70(55.3±14.2)岁。纳入标准：年龄18～70岁，符合紧急气管插管指征进行紧急床旁气管插管患者。排除标准：①因呼吸及心搏骤停行心肺复苏术患者；②颈髓损伤患者；③终末性疾病患者；④先天性气管畸形。依据气管插管次数将287例分为非重复气管插管组(229例)和重复气管插管组(58例)两组。气管插管次数≤2次为非重复气管插管组，>2次为重复气管插管组[1]。非重复气管插管组中胸外伤53例，急性左心衰竭15例，急性呼吸衰竭9例，创伤性失血性休克98例，急性呼吸窘迫综合征16例，急性脑血管病38例。重复气管插管组胸外伤13例，急性左心衰竭4例，急性呼吸衰竭2例，创伤性失血性休克25例，急性呼吸窘迫综合征4例，急性脑血管病10例。

1.2 紧急气管插管指征和方法

1.2.1 指征:①呼吸困难，不能满足机体通气和氧供需要而需机械通气者；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血，随时有误吸者;③存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞及气管食管瘘等影响正常通气者;④急性呼吸衰竭，中枢性或周围性呼吸衰竭，各种疾病导致患者发生急性呼吸窘迫综合征，如重症肺炎、多发伤及重症胰腺炎等。

1.2.2 方法:287例均采用经口喉镜明视下气管插管或电子喉镜辅助方式气管插管。根据患者情况选取合适的喉镜及气管插管,使用1次性灭菌带气囊的气管导管，插管前予以挤压呼吸囊辅助人工呼吸,改善缺氧情况。插管成功后，连接呼吸机进行机械通气,同时监测血氧饱和度等生命体征。287例均由具有熟练气管插管技术的高年资医师实施气管插管。所有气管插管患者均应用镇静药物，8例加用肌肉松弛药物。

1.3 观察指标

1.3.1 即时并发症：即时并发症是指在插管时和插管后10 min内(简称插管期)发生的相关事件，包括低氧血症、食管插管、反流、误吸、血压降低、血压升高、心律失常、心脏骤停。食管插管指气管导管进入食管并开始正压通气。反流指插管过程中清洁气道内出现胃内容物。误吸指插管过程中可见声门下新出现的胃内容物或血。低氧血症是指脉搏血氧饱和度(SpO2)<0.90；若患者插管前SpO2<0.90，则插管期进一步下降为低氧血症。血压降低是指收缩压(SBP)下降幅度超过20%且绝对值低于90 mmHg；若患者插管前SBP<90 mmHg，则插管期SBP进一步下降为血压降低。血压升高是指SBP升高幅度超过20%且绝对值高于160 mmHg。心律失常包括心动过缓、心动过速及异位心律失常，心动过速是指心率(HR)上升幅度超过20%且超过100/min；心动过缓是指HR下降幅度超过20%且低于60/min；异位心律失常是指插管期新出现的异位起搏心律。心脏骤停是指插管期新出现的心室停顿、心室颤动或电-机械分离，需即刻心肺复苏者。

1.3.2 住院期间并发症：住院期间并发症指呼吸机相关性肺炎(VAP)。VAP是指机械通气48 h后至撤机及拔管48 h内出现的肺炎。

1.3.3 相关观察指标：相关观察指标包括28 d存活率、ICU滞留时间、机械通气48 h急性生理学与慢性健康评定标准II(APACHEⅡ)评分、机械通气48 h序贯器官衰竭估计(SOFA)评分。

2 结果

2.1 一般资料 本研究287例均完成气管插管，其中非重复气管插管组均采用经口喉镜明视法；重复气管插管组32例采用电子喉镜辅助法，26例采用经口喉镜明视法。镇静药物均使用咪达唑仑，单用咪达唑仑188例(65.5%)，咪达唑仑联合丙泊酚91例(31.7%)，咪达唑仑联合丙泊酚、维库溴铵8例(2.8%)。重复气管插管组插管3次22例，插管4次36例。两组年龄、性别、伴随疾病及插管前APACHE II评分、SOFA评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 即时并发症 非重复气管插管组即时并发症低氧血症、食管插管及心律失常发生率低于重复气管插管组,差异有统计学意义(P<0.05)；而两组即时并发症反流、误吸、血压降低、血压升高及心脏骤停发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 住院期间并发症 VAP发生率非重复气管插管组为50.2%(115/229)低于重复气管插管组87.9%(51/58),差异具有统计学意义(χ2=26.9915,P<0.001)。

2.4 相关观察指标 28 d存活率、ICU滞留时间、机械通气48 h APACHEⅡ评分、机械通气48 h SOFA评分非重复气管插管组分别为93.0%(213/229)、(18.00±7.46)d、(15.45±4.44)分和(6.75±3.12)分，重复气管插管组分别为74.1%(43/58)、(19.00±8.56)d、(16.24±5.24)分和(7.05±2.99)分，两组比较差异均无统计学意义(χ2=2.7976,P=0.094;t=0.8843，P=0.3773;t=1.1655，P=0.2909;t=0.6595，P=0.5101)。

表1 非重复气管插管与重复气管插管两组一般资料比较[例(%)]

注:APACHE II为急性生理学与慢性健康评定标准II,SOFA为序贯器官衰竭估计

表2 非重复气管插管与重复气管插管两组即时并发症比较[例(%)]

3 讨论

急诊科经常面临紧急气管插管，且部分患者情况复杂，常会面对困难气管插管[2-3]，加之时间紧迫及患者体位条件受限等多种因素导致急诊气管插管尤为棘手，故并发症发生率远远高于手术室择期手术行气管插管者[4]。本研究入选患者病种涉及呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统及创伤等,气管插管均由具有医师资格的高年资医师操作，排除了因操作者技术原因对气管插管次数产生的影响。两组年龄、性别、伴随疾病及插管前APACHE Ⅱ、SOFA评分等一般资料比较差异无统计学意义。非重复气管插管组即时并发症低氧血症、食管插管及心律失常等发生率低于重复气管插管组,差异有统计学意义；而两组即时并发症反流、误吸、血压降低、血压升高及心脏骤停发生率比较差异无统计学意义。国外研究报道气管插管可引起强烈应激反应[5]。应激反应是一种神经内分泌反应，指机体在受到创伤、失血、手术、麻醉及疼痛等刺激时，出现交感神经-肾上腺髓质兴奋，垂体肾上腺皮质分泌增多表现[6-7]。综上所述,两组部分即时并发症发生率不同应主要与气管插管次数有关。Wang等[8]回顾性总结插管次数与并发症关系发现,气管插管>2次患者低氧血症、食管插管、误吸、心律失常、心脏骤停发生率均明显增高。在Wang等[9]的另一篇报道中比较了不同时期手术室外紧急气管插管中心脏骤停的发生率,发现采用先进气道处理策略,与传统单一喉镜插管技术相比,减少了困难插管发生率,从而大大降低了各种气管插管并发症发生率,并使插管过程中以缺氧为基础的心脏骤停发生率下降了50%。本研究结果与Wang等[8-9]的研究结果相符，表明气管插管次数显著影响即时并发症发生率,重复气管插管操作会增加即时并发症发生。本研究结果还显示非重复气管插管组VAP发生率低于重复气管插管组,差异具有统计学意义；两组28 d存活率、ICU滞留时间、机械通气48 h APACHE Ⅱ评分及机械通气48 h SOFA评分比较差异无统计学意义。提示重复气管插管会增加患者VAP发生率，但不影响患者28 d生存率及ICU滞留时间、机械通气48 h APACHE Ⅱ评分、机械通气48 h SOFA评分等预后情况。以往有相关研究发现VAP发生会延长机械通气时间，增加ICU滞留时间，增加患者病死率[7]，本研究结果与上述研究结果不一致。分析其原因可能为本研究为回顾性分析，而非前瞻性研究，故虽然两组入选时一般资料比较差异无统计学意义，但入组时并未遵循随机双盲原则，无法保证两组的均一性和可比性，且入选患者病情危重，伴随疾病不同，导致最终研究结果与上述研究结果不同，但仍可说明重复气管插管可使患者即时并发症和VAP发生率升高。

总之，重复气管插管，尤其>2次，会增加即时并发症和VAP发生率，且行紧急气管插管次数越多,患者发生气管插管相关并发症概率越高,故临床上应尽量减少气管插管次数。另外，急诊医生应提高气管插管熟练程度，可借助可视喉镜[10]及合理应用镇静药物[11]等方法提高气管插管成功率，以尽量减少气管插管次数，从而降低相关并发症发生率。

[1] Cook T M, Woodall N, Harper J,etal. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments[J].Br J Anaesth, 2011，106(5):632-642.

[2] 黄艳冰.困难气管插管治疗中应用可视喉镜的临床效果观察[J].当代医药论丛，2014，12(8)：226-227.

[3] 中华医学会麻醉学分会．困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2009，25(3)：200-203．

[4] Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y,etal. Association between repeated intubation attempts and adverse events in emergency departments: an analysis of a multicenter prospective observational study[J].Ann Emerg Med, 2012,60(6):749-754.

[5] Wang H E, Mann N C, Mears G,etal. Out-of-hospital airway management in the United States[J].Resuscitation， 2011,82(4):378-385.

[6] Ramaswamy A H, Shaikh S I. Comparison of dexmedetomidine- propofol versus fentanyl- propofol for insertion of laryngeal mask airway[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015,31(2):217-220.

[7] Savla J R, Gbai B, Bansal D,etal. Effect of intranasal dexmedetomidine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC 50 for successful laryngeal mask airway placement in children: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial[J].Paediatr Anaesth, 2014,24(4):433-439.

[8] Wang H E, Balasubramani G K, Cook L J,etal. Out-of-hospital endotracheal intubation experience and patient outcomes[J].Ann Emerg Med, 2010,55(6):527-537.

[9] Wang H E, Abo B N, Lave J R,etal. How would minimum experience standards affect the distribution of out-of-hospital endotracheal intubations? [J].Ann Emerg Med, 2007,50(3):246-252.

[10]苏群.可视喉镜在急诊气管插管术中的临床应用价值及安全性分析[J].临床医学研究与实践，2016,1(8):42.

[11]吴隆延，薛庆生．右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29(2)：166-168.

Effect of Repetitive Endotracheal Intubation on Relevent Complications

GUO Xuan, DONG Shi-min, BIAN Xiao-hua, QIN Yan-jun, YAN Yan

Objective To investigate effect of repetitive endotracheal intubation on adverse events during intubation and complications during hospitalization. Methods A total of 287 patients undergoing intubation during January 2012 and December 2014 in intensive care unit (ICU) were divided into non repetitive endotracheal intubation group (n=229) and repetitive endotracheal intubation group (n=58). Adverse events during intubation, complications during hospitalization, and relevant indexes were observed in two groups. Results There were no significant differences in general indexes such as age, gender, comorbidity, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score and sequential organ failure assessment (SOFA) score before intubation between two groups (P>0.05). Incidence rates of hypoxemia, esophagus intubation and arrhythmia during intubation in non repetitive endotracheal intubation group were significantly lower than those in repetitive endotracheal intubation group (P<0.05). Incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) was significantly lower in non repetitive endotracheal intubation group than that in repetitive endotracheal intubation group (P<0.05). There were no significant differences in survival rate within 28 d, ICU stay time, APACHE Ⅱ and SOFA scores after 48 h of mechanical ventilation between two groups (P>0.05). Conclusion Repetitive endotracheal intubation can increase incidence rates of adverse events during intubation and VAP, and therefore clinicians should try to reduce intubation frequency.

Repetitive endotracheal intubation； Complications

河北省卫生厅青年科技课题项目(1020140042)

050017石家庄，河北医科大学第三医院急诊科

董士民,电话：18533112992；E-mail:dsm_123@163.com

R61

A

1002-3429(2017)02-0055-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.017

2016-09-12 修回时间：2016-10-15)