甲状腺功能亢进症合并脑静脉窦血栓1例并文献复习

张 国， 陶东霞， 田 力， 林 帅， 薛维爽， 滕伟禹

甲状腺功能亢进症合并脑静脉窦血栓1例并文献复习

张 国1， 陶东霞1， 田 力2， 林 帅1， 薛维爽1， 滕伟禹1

目的 探讨甲状腺功能亢进症(简称甲亢)合并脑静脉窦血栓的发病机制及临床特点。方法 报道1例我院诊治的甲亢合并脑静脉窦血栓的临床资料，结合文献对甲亢合并脑静脉窦血栓的临床表现及发病机制予以分析总结。结果 甲亢合并脑静脉窦血栓以青年女性多见，常与甲亢的发生及其控制不佳有关；甲亢患者血液高凝状态及甲状腺肿压迫引起血流动力学异常与脑静脉窦血栓形成有关。甲亢合并脑静脉窦血栓患者中有77.42%表现为重症静脉窦血栓，其治愈率为87.1%，死亡率为3.2%。结论 甲亢是脑静脉窦血栓形成的少见病因，其临床症状重，积极治疗后大多数预后较好。

甲状腺功能亢进症； 脑静脉窦血栓； 发病机制； 临床特点

脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种少见的静脉缺血性卒中，约占所有卒中患者的0.5%～1.0%[1]。CVST为多种原因引起血液高凝状态所致，明确其病因对治疗具有重要意义。Kaliebe[2]在1913年首次报导了1例甲亢合并CVST患者,Ferro等[3]研究表明由甲状腺疾病引起的CVST约占1.7%。现报道1例我院收治的甲亢合并CVST病例，并结合文献对甲亢伴发CVST的发病机制及临床特点进行探讨，以提高对甲亢合并CVST的认识。

1 临床资料

1.1 我院确诊的病例 女性，16岁，既往健康。患者入院前4 d无明显诱因出现前额部、右侧颞部及眼眶部持续性胀痛，并伴有恶心、呕吐。于当地查头部CT未见异常，给予头痛对症治疗后症状减轻。入院前12 h出现强直阵挛发作，持续约6～7 min后缓解，遗留左侧肢体无力、麻木感。随后间断发作7次。查体：体温37.2 ℃，脉搏148次/分，呼吸24次/分，血压142/94 mmHg。双眼球外展欠充分，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，双侧Babinski征阳性，颈强可疑阳性。

实验室检查：FT315.69 pmol/L(参考值2.63～5.70)，FT4 42.80 pmol/L(参考值9.01～19.05)，TSH 0.00 mIU/L(参考值0.35～4.94)，TPOAb 131.42 IU/ml(参考值0.00～5.61)，TGAb 24.36 IU/ml(参考值0.00～4.11)。TRAb 4.77 IU/L(参考值0.00～1.75)。血浆D-二聚体测定2.23 μg/ml(参考值0.00～0.50)。凝血功能：Fig 5.97(参考值2.00～4.00)APTT 51.5 s(参考值32.0～43.0)。同型半胱氨酸、风湿3项、风湿抗体系列、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、狼疮抗凝物、ANCAI、ANCAII、蛋白C、蛋白S未见异常。脑脊液：无色透明，压力300 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，细胞数1×106/L，蛋白829 mg/L，葡萄糖4.2 mmol/L，氯离子115 mmol/L，多核细胞NEU 100%。影像学检查：头部MRI+C、MRV及FLAIR显示部分静脉窦不显影及脑实质缺血性改变(见图1A～D)。脑电图：广泛轻度异常，未见发作波。甲状腺ECT：甲状腺双叶内显像剂分布弥散浓聚，甲状腺双叶摄取功能增强。甲状腺彩超：甲状腺回声不均匀减低。诊断及治疗：根据临床资料，该患者诊断为：脑静脉窦血栓形成、自身免疫性甲状腺病(甲亢期)、窦性心动过速。给予甘露醇、低分子肝素、德巴金、甲巯咪唑、倍他乐克缓释片等治疗。2 w后，低分子肝素改为利伐沙班片口服。3 w后患者头痛完全消失，左侧肢体肌力恢复正常，双眼外展略受限。出院后4 w复查MRV示脑静脉窦再通(见图1E)，双眼外展正常。

1.2 文献检索方法及报告的病例 检索中国知网、万方数据库、Pubmed数据库、Web of science数据库，收集甲亢合并CVST的病例报道文献(截止日期为2016年8月)[4～27]，结果共24篇文献入选，收集到甲亢合并CVST患者30例。对此30例及本例患者的临床资料进行汇总分析(见表1)。

表1 31例甲亢合并CVST患者的临床资料

2 讨 论

CVST是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻为特征的特殊类型脑血管病，常与血液的高凝状态有关。甲亢主要以血液中甲状腺素升高为特征，可导致血液呈高凝状态以及凝血功能异常。甲亢合并CVST极为罕见，本文分析总结本例及国内外公开文献报道的30例患者临床资料，总结甲亢合并CVST的临床特点，探讨其发病机制。

2.1 临床特点 甲亢合并CVST患者中以青年女性多见，常与甲亢的发生及其控制不佳有关。其中具有典型甲亢症状的仅占29.03%，大多数无甲亢症状或症状不典型；但一些患者虽无甲亢症状，检查却发现甲状腺激素明显升高，TSH降低。甲亢合并CVST病变部位以上矢状窦和横窦多见，这与其他病因的CVST无特殊差别[28]。重症静脉窦血栓是指CVST合并有静脉性脑梗死、脑出血、抽搐、或者伴有意识障碍者，其病程长、并发症多，病死率在30%左右[3,27]。Caplan总结6项研究共计1122例CVST患者，其中头痛约占85%，神经功能缺损症状约占55%，痫性发作约占40%。本文收集到的31例患者中头痛发生率约占93.55%，神经功能缺损症状约占58.06%，抽搐症状约占45.16%；31例患者中有24例(77.42%)为重症静脉窦血栓，略高于其他原因CVST。Ferro等[3]研究624例大样本CVST，其中493例(79%)完全治愈，84例(13.4%)预后不佳。总结31例甲亢合并CVST的患者，治愈率为87.1%，死亡率3.2%。可见后者治愈率高，病死率低，这可能与同时有效控制甲亢本身有关。

2.2 发病机制 甲亢合并CVST的发病机制尚未完全明确，可能与过高的甲状腺激素引起血液呈高凝状态及甲状腺肿引起的血流动力学异常有关。甲亢患者凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ、血管性血友病因子的合成、分泌增加，其中以凝血因子Ⅷ升高最多见[9,14,16,17,23,24,25]。凝血-纤溶平衡的破坏引起血液呈高凝状态，甲亢患者Fib升高，在给予抗甲状腺药物治疗后，血浆Fib水平恢复正常，表明过高的甲状腺激素水平是引起Fib增高的原因；甲亢患者D-二聚体升高，表明其凝血功能增强和继发纤溶亢进[17,18,21,22,24]。自身免疫性甲状腺病大多合并有不同程度的甲状腺肿大,尤其是胸骨后甲状腺肿压迫颈部静脉和锁骨下静脉引起血流动力学异常，使颅内静脉系统血流瘀滞，最终引起CVST。

本文报道的患者为青少年女性，初发甲亢；以头痛为首发症状，伴有抽搐、局灶神经功能缺损,Fib、D-二聚体增高，给予抗凝及抗甲状腺药物等治疗后痊愈，考虑患者CVST的发生可能单纯与甲亢相关。

综上所述，临床上诊断脑静脉窦血栓后，在除外感染、妊娠、产褥期、口服避孕药等常见危险因素后，即使无甲亢症状，也应检查是否合并有甲亢，尤其对青年女性患者更应注意；发生中枢神经系统症状的甲亢患者应避免误诊、漏诊CVST；甲亢合并CVST在治疗CVST同时要积极治疗甲亢，避免向重症演变，增加死亡风险。

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Hyperthyroidism associated with cerebral venous sinus thrombosis:one case report and literature review

ZHANGGuo,TAODongxia,TIANLi，etal.

(DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To investigate the pathogenesis and clinical features of cerebral venous sinus thrombosis(CVST) in patients with hyperthyroidism.Methods Report a case of hyperthyroidism with CVST in the Neurology Department and to summarize manifestations and pathogenesis of the relevant literature.Results Hyperthyroidism associated with CVST is common in young women,which is related to the occurrence and the poor control of hyperthyroidism.The formation of CVST is associated with hypercoagulability of patients with hyperthyroidism and the abnormal hemodynamics cased by goiter’s presser.77.42% of the patients present as severe CVST,witch crue rate is 87.1% and mortality is 3.2%.Conclusion Hyperthyroidism is a rare pathogeny of CVST.Despite its clinical symptoms severely,the prognosis is favorable for most patients after positive treatment.

Hyperthyroidism; Cerebral venous sinus thrombosis; Pathogenesis; Clinical features

图1A 头部MRV示右侧横窦、乙状窦及大部分上矢状窦未见确切显影(箭头)；图1B、C、D 头部MRI平扫加增强示：双侧额、顶区多发片状稍长T1长T2信号，FLAIR高信号，灰白质界限略模糊，部分灰质可见线状短T1信号影，增强扫描局部可见脑回样强化；图1E 1个月后复查MRV：右侧横窦、乙状窦、上矢状窦血管部分再通

1003-2754(2017)02-0161-03

2016-10-23；

2016-11-29

辽宁省科学技术计划项目(No.2014226033)；沈阳市科技计划项目(No.F16-206-9-03) 作者单位：(1.中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

滕伟禹，E-mail：tengweiyucmu@126.com

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