种植覆盖义齿临床疗效的回顾性研究

周欢 张磊 余凡 余昊翰 刘正雅 夏雨凝 欧阳罡 陈吉华

长期研究表明全口义齿修复会导致剩余牙槽嵴的持续性吸收，约有30%～50%的无牙颌患者主诉全口义齿存在固位及稳定不佳等问题[1]。同时部分全口义齿佩戴者主诉无法正常咀嚼食物，尤其是较坚硬的食物，这使得无牙颌患者与自然牙列者相比较，饮食结构单一，严重时可导致营养不良等问题，严重影响患者的健康及生活质量[2-3]。种植覆盖义齿是利用种植体及其上部的附着体来为义齿提供固位、稳定和支持，经过几十年的发展，已经被认为是无牙颌特别是下颌无牙颌患者的常规修复方式。相比于传统全口义齿，种植覆盖义齿有更佳的固位及稳定性，提高了患者的咀嚼功能及生活质量；可以更好地恢复患者的面部形态，修复适应证较宽、所需要的种植体数目少、后期修复制作工艺简单，同时治疗费用较低[4]。

本课题回顾了种植覆盖义齿修复的57 名无牙颌患者的临床病例资料，观察种植覆盖义齿修复后的临床疗效并分析其相关影响因素，调查种植覆盖义齿修复后患者的满意度，以期提高种植覆盖义齿的使用效果，为临床选择提供指导意见。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2010- 01～2015- 05于第四军医大学口腔医院修复科行种植覆盖义齿修复的连续病例，共计57 名患者。纳入标准：① 牙列缺失患者于我科行种植体植入并行覆盖义齿修复者； ②修复后负重≥1 年。 排除标准：①种植前后行颌骨放射线治疗者； ②有夜磨牙、口腔干燥症者； ③伴颌骨缺损的种植义齿修复者。本研究通过了第四军医大学口腔医院伦理委员会的批准(批准号： IRB- REV- 2016036)。

1.2 外科及修复过程

所有的患者无严重的系统性疾病，全身状况可耐受种植手术过程。术前拍摄CBCT进行骨量分析，局麻翻瓣下按照种植体厂家的要求，常规制备种植窝，并植入种植体(Nobel；Straumann)，严密缝合，3～6 个月后常规临床复诊并拍摄X线片，确认种植体骨结合完成。然后按全口义齿的印模要求，根据牙弓以及颌间距离等口腔条件，选择适当的附着体系统(杆卡，球帽，磁性)，采用硅橡胶印模材以二次印模法制取无压力印模，确定并转移颌位关系后进行义齿制作。义齿制作完成后进行试戴、调整咬合，之后调整抛光，完成修复。嘱患者于修复后1周、1、3、6 个月进行常规复诊，之后每年定期复诊。

1.3 临床检查

(1)所有患者复诊时均拍摄X线片，同时进行种植体周围软组织健康状况的临床检查，具体检查指标如下：①菌斑指数：0=龈区无菌斑；1=龈缘区少量菌斑，视诊不可见但探针尖轻划牙面表面即可发现菌斑；2=龈缘区肉眼可见中等量菌斑；3=龈缘区可见大量菌斑；②探诊出血：将牙周探针尖端置于龈下1 mm，轻轻沿龈缘滑动，片刻后观察有无出血，0=探针后无出血/BOP阴性；1=探诊后出血/BOP阳性；③探诊深度：统一使用塑料探针以0.2～0.3 N轻力探诊，分近中、颊侧、远中、舌侧4 个位点进行检查；④黏膜增生：依据Mombelli[5]提出的标准，记录增生情况为无、轻度、中重度；⑤种植体边缘骨吸收:采用Digimizer 4.3.4软件(MedCalc Software，比利时，精确度0.01 mm)测量植入及复查时种植体顶部距离牙槽嵴的垂直高度，两者数据相减再乘以放大率(根据X线片以及种植体的实际长度计算)即为骨吸收的实际高度，近远中分别测量取均值，反复测量3 次；⑥种植体存留率：依据种植体存留标准[6]进行评价，临床检查种植体无动度，X线检查种植体周围无连续的透影区，无疼痛及麻木等主观感觉，种植体周围骨组织状态稳定。

(2)修复并发症及后期维护情况：所有修复并发症均被纳入本研究，主要包括：种植体上部基台折裂、脱落、义齿折裂、螺丝松动等等。

(3)修复后患者满意度：采用VAS视觉模拟评分方法测量患者进行种植覆盖义齿修复的满意度，主要包括整体满意度、固位、稳定、语言、美观、疼痛、咀嚼以及清理方便程度等方面，分值越高，患者满意度越高。

1.4 统计学分析

使用构成比描述患者各因素的分布情况；采用多个独立样本比较的Kruskal- WallisH检验对采用不同修复方式覆盖义齿的临床检查结果进行统计分析，采用SPSS 17.0软件，检验水准α=0.05

2 结 果

57 名患者中男性25 名，女性32 名，平均年龄(64.7±11.2) 岁。共计植入212 枚种植体。其中3 名患者患有糖尿病，控制良好；5 名为吸烟患者(≤10 根/天)，12 名患者的23 个种植位点进行了骨增量术(GBR)，患者的基本信息见表 1。其中行单颌种植覆盖义齿修复者45 名，双颌种植覆盖义齿修复者11 名患者，共计69 例：杆卡附着体36 例，磁性附着体22 例，球帽附着体11 例。

表 1 患者基本信息

2.1 种植体存留率与骨吸收

经过(48±11.3) 个月随访观察，4 枚种植体在愈合期内失败，存留率为98.1%。种植体边缘骨吸收为(1.38±0.74) mm，不同类型附着体(杆卡、球帽、磁性)修复后的骨吸收无明显差异(P>0.05)(表 2)。

表 2 不同类型附着体修复后周围软组织的健康状况

2.2 种植体周围软组织健康状况及并发症发生情况

种植体周围的软组织基本处于健康状态，探诊深度为(3.28±0.99) mm，杆卡组的探诊深度及菌斑指数均高于球帽和磁性组，且具有统计学差异(P<0.05)(表 2)；采用不同类型附着体修复后的探诊出血指数差异无显著性(P>0.05)(表 2)；临床检查发现黏膜增生多见于杆卡组，共计12 例(轻度增生9 例，中重度增生3 例)，磁性组以及球帽组中黏膜增生病例则较少见(分别为2 列和1 例轻度增生)(表 3)；并发症的发生情况见表 4。

2.3 患者满意度

根据本研究的调查结果(表 5)，患者对种植覆盖义齿修复的满意度均较高，仅在“清洁方面程度”一项，杆卡组的满意度低于球帽及磁性组，且有统计学差异(P<0.05)；总体满意度、美观、发音、疼痛、咀嚼、固位以及舒适度等其他方面均无统计学差异。

表 3 不同附着体修复后牙龈增生情况

表 4 不同类型附着体修复后修复并发症的发生情况

表 5 不同类型附着体修复后患者满意度(VAS)情况

3 讨 论

种植覆盖义齿相比于全口义齿，可以显著提高义齿的功能及美观修复效果，长期的研究表明种植体的植入可以有效地减缓剩余牙槽嵴的吸收[7]。本研究经过(48±11.3) 个月的临床观察，212 枚种植体中有4 枚因未完成骨结合而失败，种植体的存留率为98.1%。Rinke报道[8]种植覆盖义齿经过5～19 年的临床负重，种植体的存留率为 97.7%，Bryan报道[9]行下颌种植覆盖义齿修复的种植体10 年存留率为95.4%。相比下颌，由于解剖学等其他因素，上颌有较多修复难点，在本研究中，4 枚失败的种植体均位于上颌，后期复种之后临床使用良好，未出现相关并发症。Payne 等[10]报道上颌采用3 枚种植体辅助固位式覆盖义齿修复的短期成功率<85%。平均随访期5 年的上颌种植覆盖义齿的存留率为94.8%～97.7%[11]，但是关于上颌种植覆盖义齿的长期临床研究较少，其可靠性需要进行进一步的临床研究。尽管没有充足的证据，但是有学者指出上颌种植体的失败可能与短种植体的应用、颌骨质量以及种植体数目较少等因素有关[12]。

在(48±11.3) 个月的随访期内，种植体骨吸收为(1.38±0.74) mm，杆卡、球帽以及磁性附着体修复后的骨吸收差异没有显著性，此结果与Naert等[13]的研究结果相似。Cehreli等[14]也发现，附着体的类型几乎对种植体的骨吸收没有影响。本研究中，不同附着体修复后的种植体健康状况良好，探诊出血没有统计学差异，但是杆卡组的菌斑指数及探诊深度均明显高于球帽和磁性组，分析认为：杆卡附着体特有的夹板式结构不便于患者进行口腔卫生维护及清理，而磁性及球帽等独立式附着体则方便患者进行后期卫生维护。Lehmann[15]指出较高的探诊深度源于菌斑的聚集及对周围组织的侵袭，之后则会导致种植体周围组织的炎症及严重性的骨吸收。Elsyad等[16]报道探诊深度与种植体骨吸收呈正相关，而在本研究中，未发现二者具有相关性。此外，本研究观察到杆卡组牙龈增生12 例，明显高于磁性和球帽组(分别只有2 例和1 列轻度增生)。Ritva等[17]报道与本研究有相似的结果，杆卡附着体相比其他附着体，容易发生牙龈增生。Naert等[18]指出，杆卡附着体的牙龈增生等炎症可能源于杆与牙槽嵴黏膜间的垂直距离不足(距离应≥2 mm)，唾液和食物不易通过，导致的食物嵌塞；同时夹板式结构不利于杆的自洁作用以及患者进行口腔卫生维护。

本研究中，修复并发症主要为上部附着体的折裂、磨损、固位力下降、义齿折裂等等。无论采用何种固位系统，上部附着体的调整是最常见的修复并发症[19-20]。Naert[18]采用2 枚种植体联合球帽、杆卡以及磁性附着体进行覆盖义齿修复，经过10 年的观察，发现球帽组最常见的并发症为固位螺丝的松动，磁性及杆卡组最常见的并发症为上部附着体的磨损及更换，相比杆卡组，球帽以及磁性组的修复并发症发生率较高。然而Gotfredsen等[21]则报道在修复后第一年内，杆卡组的修复并发症高于球帽组，之后2 组的发生情况没有统计学差异。目前，何种附着体(夹板式或者非夹板式)的修复并发症发生率较高尚无定论，多数研究认为并发症的发生与附着体的类型无相关性。

患者满意度是决定修复效果成功与否的关键性因素，本研究经过分析发现患者对种植覆盖义齿修复后的满意度均较高，同时在总体满意度、美观、发音、疼痛、咀嚼、固位以及舒适度等方面，3 种附着体修复后的满意度均无明显差异，但在“清理难易度”一项，杆卡组的满意度明显低于磁性和球帽组。分析认为杆卡附着体的夹板式连接，对患者的口腔卫生维护有较高的要求，尤其是对于行动不便者及老年患者，有一定的难度。De Bruyn等[22]报道患者的满意度不受附着体类型的影响，Geckili[23]也有相同的报道。

在进行种植覆盖义齿修复时，医生需要综合考虑患者牙槽骨的质量、牙弓形态、种植体之间的角度、需要的固位力大小、颌间距离以及治疗费用等条件，选择适合患者的附着体，以达到最佳的治疗效果。

4 结 论

基于本研究发现，无论选择何种附着体，种植覆盖义齿均有较好的修复效果以及较高的患者满意度，但必须认识到杆卡附着体的口腔卫生维护较为复杂，医生应该告知患者定期进行复诊，及时进行义齿及种植体的后期维护。