髁状突骨折治疗的临床分析

关雪剑+李婧子+李永生

[摘要] 目的 評价髁状突骨折治疗效果，总结治疗经验。方法 方便选取该院2010—2015年接诊120例下颌骨髁状突骨折，其中82例采用切开、复位坚固内固定治疗，其余采用保守治疗。术式采用耳屏前垂直向下做切口，4例超过耳垂，显露困难14例做辅助切口，适当延长切口；1例儿童患者，悬颅颌弹力 固定，固定2周，早期进行开口训练，1周后，评价愈合情况，咬合不佳者，适当延长牵引时间，部分患者进行修整。结果 手术均获得成功，术后随访时间6～10个月、平均（7.4±1.4）个月；术前张口度低于术后（3.3±0.3）mm，术前张口偏斜发生率、颏点偏斜低于术后5.0%、（0.5±0.2）mm，差异有统计学意义（P<0.05）；术后住院期间并发症发生42例次，对症处理后好转，末次随访未见咬合不良等并发症。结论 髁状突骨折治疗方法基本成熟，内固定治疗是首选，术后早期并发症发生率高，需做好对症处理。

[关键词] 髁状突骨折；内固定；咬合

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0075-03

[Abstract] Objective To evaluate the treatment effect for fracture of condylar process and summarize the treatment experience. Methods 120 cases of patients with fracuture of mandibular condyloid process admitted and treated in our hospital from 2010 to 2015 were convenient selected， and 82 cases were treated with incision and reduction and rigid internal fixation ， and the other adopted the conservative treatment， the operative way was making temporo-preauricular incision vertically downward， 4 cases exceeded the earlobes， 14 cases were extremely difficult to be exposed and the auxiliary incision was made and the incision was properly extended， 1 case of child was fixed by the Xuanlu elasticity for 2 weeks， and the mouth open training was conducted in the early period， and the healing situation was evaluated after 1 week， and for the persons with malocclusion， the pull-in time was properly prolonged， and some patients need to be adjusted. Results The operation was successful， the postoperative follow-up time was from 6 month to 10 month， and the average time was（7.4±1.4）months， and the preoperative mouth opening degree was lower than that after operation， the incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation before operation was lower than those after operation， and the preoperative mouth opening degree， incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation after operation were respectively（3.3±0.3）mm， 5.0% and （0.5±0.2）mm， and the differences had statistical significance（P<0.05）， 42 cases were with complications during the hospitalization period after operation， and improved after the symptomatic treatment， and the last follow-up showed that there was no complications such as malocclusion. Conclusion The fracture of condylar process treatment method is basically mature， and the internal fixation is the first choice， and the incidence rate of early complications after operation is high， and we need to do a good job in the symptomatic treatment.

[Key words] Fracture of condylar process； Internal fixation； Occlusion

下颌骨面下1/3及两侧面中1/3部分，是人体颌面部暴露部位，解剖位置较突出，易受暴力伤害而引起骨折。髁状突骨折占下颌骨骨折的16%～52%，多见于青壮年。尽管髁状突骨折不具有致死性，但直接影响咀嚼功能[1]，影响面部美观性、口腔颌面协调性，最终影响患者社交，可能导致心理障碍。髁状突骨折治疗方法主要分为内固定、牵引治疗两种，目前尚无规范的治疗策略[2]。该院2010—2015年接诊120例下颌骨髁状突骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组120例患者，其中男89例、女31例，年龄15～70岁、平均（32.4±10.4）岁。合并上颌骨骨折24例、颧骨骨折18例，合并其它部位骨折34例。患者表现为骨折区域红肿、压痛、咬合关系改变、颌骨运动受限等症状，经影像学诊断为下颌骨髁状突颈部骨折82例、囊内骨折38例。受伤原因：交通事故68例、打架斗殴20例、跌倒摔伤17例、其它15例。

1.2 方法

髁状突囊内骨折均采用保守治疗，髁状突骨折82例中79例采用内固定治疗，其余采用保守治疗。保守治疗均为颌间牵引。内固定采用钛合金接骨板内固定系统。钛合金接骨板具有较好的可塑性，具有多种形状、多个厚度的型号，螺钉长度有两个型号。患者术前进行详细的检查，行颌面部CT颌平扫，上下颌骨三维CT检查。进行详细的实验室检查，联合X线片检查，明确诊断，骨折部位、类型、骨折段移位程度及方向。部分复杂骨折患者术前行多科会诊，以降低手术风险。经鼻插管静吸复合麻醉下手术，术中恢复正确咬合关系。患者取仰卧位，头偏向健侧，耳屏前垂直向下做切口，4例超过耳垂，显露困难14例做辅助切口，适当延长切口。切开皮下组织，向前翻瓣，达到腮腺，钝性分离腮腺筋膜层，面神经上下颊支之间行钝性分离，注意轻柔操作，避免造成神经、组织医源性损伤。止血钳钝性分离至骨折处，暴露骨折断端，依据咬合关系，复位骨折段。术中注意避免损伤颞下颌关节囊、关节盘。直视下观察复位骨折端，再次确认咬合关系，确保复位良好，安置钛板后螺钉固定。髁状突颈部下方骨折在髁状突颈部后外侧张力区域固定一枚微型钛板，以维持稳定的力学环境，对于有细小骨折块固定较困难者，钢丝栓结，也可直接摘除，不进行固定。生理盐水冲洗，观察有无出血点，内置引流，对位缝合。保守治疗者，通过牙列附着钢丝牙弓夹板固定，手法复位，将上下牙列结扎进行颌间弹性牵引，恢复咬合关系。1例儿童患者，悬颅颌弹力绷带固定。固定2周，早期进行开口训练。

术后，头部八字绷带加压包扎，内置引流条，24～48 h拆除引流条，评价咬合情况，若仍出现咬合不稳，则进行牵引治疗。术后常规医嘱，做好饮食管理。1周后，评价愈合情况，若良好，骨痂形成，则拆除牵引，进行张口训练。咬合不佳者，适当延长牵引时间，部分患者进行修整。

1.3 观察指标

并发症发生例数，术前术后张口度比较，张口偏斜水平。

1.4 统计方法

以WPS xls数据表录入数据，采用SPSS 18.0统计学软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或方差分析，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术均获得成功，术后随访时间6～10个月、平均（7.4±1.4）个月。术前张口度（2.1±0.2）mm，术后（3.3±0.3）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术前张口偏斜32例，发生率26.7%，颏点偏斜（0.8±0.2）cm，术后偏斜6例，发生率5.0%，偏斜（0.5±0.2）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术后住院期间，并发关节疼痛4例、咬合关系欠佳18例、开口受限6例、面神经损伤13例，感染1例，合计42例次。患者对症处理后，症状明显改善，咬合不佳等经牵引、张口训练等逐渐恢复，术后摄口腔全景片、颞下颌关节许氏位片显示骨折愈合正常，咬合关系良好，张口正常，疗效满意。末次随访，未见咬合关系不佳等并发症。

3 讨论

髁状突骨折治疗仍有许多基础性问题未能得到统一规范，仅以骨折分类为例，便存在多种分类体系， 髁状突骨折治疗方法主要分为保守、手术治疗，针对小儿手术可能破坏髁状突生长发育中心，导致面部畸形，故采用保守治疗为宜，该组髁状突颈部骨折采用保守治疗即为小儿。除此之外，颈部骨折几乎都采用内固定手术。对于成人而言，患者伤情多较重，伴有严重功能障碍，张口受限，骨折位移明显，采用保守治疗难度大，首选手术治疗[3]。当然，考虑到手术可能造成面神经损伤，引起面瘫、遗留瘢痕，保守治疗也有其应用价值，该组成年人除囊内骨折外，均采用手术治疗[4]。单纯从疗效来看，在严格的掌握手术适应证、禁忌症基础上，保守与手术治疗髁状突骨折疗效较好，患者术后张口度明显增加，这对于咀嚼功能恢复具有重要意义，也反映了活动受限得到改善[5]。治疗后，颏点倾斜发生率5.0%、偏斜距离（0.5±0.2）mm顯著低于术前26.7%、（0.8±0.2）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。提示手术确实可改善颌面关系，对于提升美观度，提升患者信心具有积极意义，且治疗后，张口度为（3.3±0.3）mm，这与秦晓东[5]在关于《下颌骨高位髁突骨折闭合性治疗的临床体会》一文中所提到的经治疗后张口度2.4～4.1 cm，平均（3.1±1.5）cm相近，具有临床意义。

由于术后早期并发症发生率较高，该组患者术后住院期间出现关节疼痛、咬合关系欠佳、开口受限、面部神经损伤、感染等多种并发症。术后需做好管理，及早处理，落实开口训练，及时调整牵引策略，以提高整体疗效，预防面瘫等后遗症[6]。目前关于牵引治疗的策略仍存在较大的争议，一般认为术后早期采用颌骨牵引钉牵引，组织相容性好，置入过程简单，牵引力大，但异物感强，可能会影响到术后张口训练，还会损伤牙龈，影响口腔健康。对于术后出现的咬合不佳，可采用牙弓夹板、正畸矫正治疗，特别适用于存在松动牙，无法进行牵引钉者，但术后需做好口腔卫生管理。当然无论是采用何种牵引方法，其对咬合关系的改善效果都并不稳定，单纯牵引改善效果较手术更差，除囊内骨折外，无严格禁忌症的患者还应首选内固定治疗。无论采用何种治疗方法，术后康复训练、口腔健康管理都非常必要，同时还需积极防治面瘫等并发症，可联合口腔外科、神经内科等多学科联合治疗，以获得理想的疗效[7-8]。

综上所述，髁状突骨折治疗方法基本成熟，内固定治疗是首选，术后早期并发症发生率较高，需做好对症处理。

[参考文献]

[1] 唐蓬林.下颌骨髁状突骨折治疗体会 168 例[J].中国社区医师，2013（1）：88-89.

[2] 包嘉斌.口内切口坚强内固定书治疗颌骨骨折32例疗效评价[J].医学理论与实践，2014（21）：2879-2880.

[3] 郭正峰.颌骨骨析临床治疗探讨[J].中外医疗，2014（11）： 61-62.

[4] 马旭亮、王超.颌后入路治疗髁突颈部骨折[J].口腔颌面外科杂志，2014（4）：302-304

[5] 秦晓东.下颌骨高位髁突骨折闭合性治疗的临床体会[J].中国医药指南，2009（5）：56.

[6] 王秦宁，宋治锋.颌间牵引钉的临床应用 30 例疗效观察[J].口腔医学，2011（1）：62-64.

[7] 金旭斌.急诊应用直丝弓技术治疗儿童颌骨骨折的探讨[J]. 临床急诊杂志，2011（5）：331-333.

[8] 李家爽.小切口切开复位外固定治疗髁状突骨折的临床观察[J].安徽医药，2012，16（7）：991-992.