手术治疗与非手术治疗老年人桡骨远端关节内骨折临床疗效比较

马永刚，王坤正 ，王 伟

1.西安交通大学第二附属医院(西安 710004)，2.陕西省榆林市第二医院骨科(榆林719000)

△通讯作者

手术治疗与非手术治疗老年人桡骨远端关节内骨折临床疗效比较

马永刚1，2，王坤正1Δ，王 伟1

1.西安交通大学第二附属医院(西安 710004)，2.陕西省榆林市第二医院骨科(榆林719000)

目的：分析研究选择锁定钢板内固定与手法复位石膏外固定治疗老年人桡骨远端关节内骨折的临床疗效。方法：收集老年桡骨远端骨折患者64例，采用手法复位石膏固定治疗38例，采用锁定钢板内固定手术治疗26例，术后均进行系统康复和功能训练。随访时间6～12月，采用Gartland-Werley腕关节功能评分系统进行功能评分，比较两种不同治疗方法在治疗老年人桡骨远端骨折中的治疗效果及优良率。结果：手术组26例，优14例，良8例，中3例，差1例，优良率84.6%;非手术组38例，优13例，良10例，中9例，差6例，优良率60.5%;两组优良率比较具有统计学差异。Gartland-Werley腕关节评分平均值手术组为4.014,非手术组11.479,两组比较具有统计学差异。结论：对于老年人桡骨远端关节内骨折，采用锁定钢板内固定手术治疗效果优于传统手法复位石膏固定治疗。

桡骨远端是手和前臂功能的基础，是构成腕关节的重要组成部分。桡骨远端距离关节面3～3.5 cm区域骨皮质逐渐变薄，易发生骨折。桡骨远端骨折是老年人群中最为常见的骨折类型之一，约占65岁以上人群骨折的18%以上[1]。骨折的原因主要是摔伤[2]。老年人身体平衡能力降低，容易跌倒致伤。尤其合并骨质疏松，更容易发生骨折。目前针对老年人桡骨远端骨折仍然较多采用传统手法复位石膏外固定技术进行治疗。对于桡骨远端B型及C型骨折，治疗不当会不同程度地遗留永久性的腕关节功能障碍[3]。对于老年人桡骨远端骨折的治疗方式选择及不同治疗手段的疗效目前尚存在一定争议[4-6]。

资料和方法

1 一般资料 本文选取2010年至2015年期间我科收治的桡骨远端骨折中AO分型为B型及C型骨折患者共64例，其中男25例，女39例，年龄60～78岁，平均年龄69.5岁；骨折分型采用AO分型，其中B型骨折28例，C型骨折36例。 按照治疗方法的不同分为手术组26例和非手术组38例，两组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 固定材料选择 手术组内固定钢板根据术前X线片、CT检查及三维重建，评估骨折类型及骨折移位情况，准备2.4 mm、2.7 mm微型锁定钢板板及3.5 mm桡骨远端T型锁定钢板。非手术组进行手法复位后应用普通石膏制成石膏夹板进行外固定。弹力袜套做为内衬。

3 研究对象纳入 本研究所纳入患者均伤前无明显的腕关节及手功能障碍，生活能力正常。无明显其他外伤因素影响桡骨远端骨折愈合的合并症，无神经及精神方面疾病，能正常进行医患沟通，按照医护人员指导进行术后系统康复训练。

4 治疗方法及手术后处理

4.1 锁定钢板内固定组：患者伤后行腕关节正、侧、斜位X线片检查，CT扫描及三维成像检查，伤后至进行手术的时间平均为4～7d。入院后进行内科疾病评估及术前准备。围手术期预防使用抗生素。采用全身麻醉或臂丛阻滞麻醉。术中使用气囊止血带。13例采用腕关节掌侧入路，在前臂远端腕关节掌侧切口，沿桡侧腕屈肌与掌长肌之间进行分离，拇长屈肌腱和正中神经及其他肌腱分别沿两侧牵引开，切断旋前方肌显露骨折端。9例采用背侧切口入路。沿着背侧第3筋膜鞘做切口，切开第3筋膜鞘，沿骨面向桡侧分离显露骨折。完成显露后对骨折进行复位，复位重点是恢复桡骨茎突高度和桡骨远端关节面的平整，及恢复桡骨远端关节面的掌倾角。术中C型臂进行透视成像判断复位情况及内固定位置。复位满意后应用克氏针维持复位状态，C臂机透视见骨折复位满意后置入合适锁定钢板，植入合适的螺钉数量，螺钉需避开骨折线以及避免进入关节腔。5例合并骨缺损，使用异体骨颗粒植骨。固定完毕后检查固定稳定性及前臂旋转及腕关节伸屈度。放置引流管。术后2cm厚棉垫包扎患肢手掌及前臂。术后抬高患肢，结合消肿药物治疗。拔除引流条后进行系统腕关节的功能锻炼。出院后定期复查，进行系统康复训练的辅导复查X线片。

4.2 手法复位石膏外固定治疗组：非手术治疗遵循“手法复位、固定、功能锻炼”三原则。伤后局部肿胀尚不严重，可尽早复位。麻醉方式选择局部血肿内麻醉或臂丛麻醉，可减轻患者的疼痛，也使骨折周围肌肉得到松弛便于复位。复位达到前后位X线片桡尺远侧关节桡骨短缩<3mm，尺偏>15°或桡骨茎突高于尺骨茎突1～2 mm；侧位X线片桡骨远端掌倾角在10～20°之间；桡腕关节内骨折块移位<1 mm；尺桡远侧关节间隙<3 mm认为是复位有效。复位时取坐位或平卧位，肩关节外展，肘关节屈曲90°放松肱桡肌，前臂旋前放松旋前方肌。一助手握住患者的食指和中指沿前臂纵轴向远侧牵引，另一助手双手握住肘关节上方做反向牵引。牵引需缓慢有力，避免使用暴力牵引，充分牵引至畸形程度减小，用力将前臂旋前，使旋前方肌放松，屈腕放松屈肌便于将背侧移位的远端复位向掌侧。术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推移，用第2～5指沿掌侧顶住骨折端，加大屈腕角度，纠正远端成角移位，然后向尺侧推移纠正桡侧移位。然后检查复位情况及稳定情况。复位满意后前臂石膏固定于腕关节屈曲，前臂旋前位。术后患肢抬高，给予消肿治疗。术后前3 d每日检查患肢手指循环及感觉变情况以及石膏过紧或松动。防止因软组织肿胀逐渐消退后石膏固定松动导致骨折移位及石膏卡压、肿胀加重导致的循环及感觉障碍。同时进行系统康复训练。

5 疗效评定方法 术后功能评分采用1951年Gartland-Werley提出的腕关节功能评分系统，该评分是目前已被广泛应用与桡骨远端骨折的功能评价系统[7-8]。Gartland-Werley腕关节的评价包括四方面内容：外观、患者主观评价、客观评价及并发症。将这四部分的评分进行相加，总分为36分。根据分数情况分为优、良、中、差4个等级，数值越大，表示患者功能恢复等级越差。评定标准为优：0～2分，良：3～8分，中：9～20分，差：≥21分。

6 统计学方法 对两种不同方法治疗的老年桡骨远端关节内骨折患者，治疗后随访在8～12月，采用Gartland-Werley腕关节功能评分系统进行腕关节功能评分。采用SPSS 17.0统计学软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05差异比较具有统计学意义。

结 果

手术组Gartland-Werley腕关节功能评分优14例，良8例，中3例，差1例，优良率84.6%;非手术组38例，优13例，良10例，中9例，差6例，优良率60.5%;两组优良率比较，差异有统计学意(P<0.05),手术组优于非手术组。评分平均值手术组(4.014±1.191)，非手术组(11.479±1.320)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),手术组优于非手术组。手术组所有患者无再移位和感染及骨折不愈合等并发症发生，3例患者腕出现腕关节疼痛及较严重功能受限，总体治疗效果满意;非手术组13例患者有不同程度腕关节功能受限及疼痛症状;两组比较有统计学差异(P<0.05),手术组优于非手术组,见表1、2。

表1 两组评分平均值比较(分)

表2 两组优良率比较

根据统计分析结果，采用锁定钢板内固定手术治疗组与采用手法复位石膏固定非手术组，术后随访进行Gartland-Werley腕关节功能评分及优良率进行比较均具有统计学差异，手术组优于非手术组。

讨 论

桡骨远端骨折是指桡骨远端2～3 cm的骨折,临床上常采用AO分型方法给予分类，该分类法分类详细，可以被直接记录和进行后期的对比研究，而且对选择手术入路和固定方法及判断预后等方面具有重要指导意义。其中B型及C型骨折累及关节，复位较为困难，不易达到有效复位，或复位后容易丢失，为不稳定骨折。老年人往往合并骨质疏松，常因跌倒等低能量外伤容易造成桡骨远端粉碎性骨折。桡骨远端本身有其固有解剖特点，在横截面上呈四方形松质骨外面裹以极薄弱的骨皮质[9]。在桡骨远端是力学上的弱点，极容易发生骨折。腕关节三柱理论，是微型锁定钢板系统研发和临床应用的基础，桡侧柱起支撑作用，中间柱起应力传递作用，尺侧柱起前臂和腕部旋转作用、应力传递次要作用。桡侧柱及中间柱的复位固定复查关键。随中国社会的老龄化及人民生活水平的提高，老年人比例越来越多，老年人要求高生活质量，能够独立生活，对桡骨远端这一常见的骨折的治疗提出了新的挑战。目前临床上常常采用的治疗方法仍然以手法复位石膏固定为多，随着锁定钢板技术在临床的应用，以及人们对桡骨远端骨折的认识不断提高，对那些移位明显以及累及关节面的骨折的老年患者采用手术方法治疗有逐渐增加的趋势。手术治疗与非手术治疗各自具有不同的优缺点。手术治疗一方面能尽可能的对骨折进行有效的复位，恢复桡骨远端解剖形态，另一方面可靠地固定允许患者早期行腕关节康复训练，从而到达满意的功能恢复。这可能是手术咱俩获得更好治疗结果的原因。所以有学者建议针对桡骨远端骨折中不稳定的骨折，建议选择手术治疗方法进行处理[10]。非手术治疗则需要较长时间的外固定，导致不能较早的进行腕关节的康复，早期的康复训练只局限于远端手指及邻近关节的训练，这不利于腕关节功能康复，在C型骨折中由于骨折端缺乏对顶的骨折块的支撑，随固定时间的延长，患肢肿胀消退后外固定稳定性下降，以及周围肌肉的收缩牵拉，容易出现复位丢失，骨折移位的可能。从而影响治疗效果。然而手术治疗创伤较大，同时存在一定风险，诸如切口感染、切口不愈合，以及内固定物对肌腱的干扰、磨损等并发症。老年人接受手术率较低。手术治疗也会对腕关节周围软组织进一步的干扰，对桡骨远端骨膜有一定的破坏，导致骨折一期愈合时间越长以及关节周围疤痕组织增多影响预后。非手术治疗更具有微创伤性。

总而言之，针对老年人桡骨远端关节内骨折患者积极采取手术治疗是较好的治疗选择，可开展推广。

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(收稿：2015-09-23)

Colls骨折/治疗 关节内骨折 骨折固定术，内 手法，整骨 骨牵引复位 石膏，外科 疗效比较研究

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.032