131例腹部闭合性损伤在基层医院的救治体会

2017-03-22 14:35龙结根徐永鸿
创伤外科杂志 2017年2期
关键词:查体基层医院腹腔

龙结根,徐永鸿

·经验交流·

131例腹部闭合性损伤在基层医院的救治体会

Treatment of 131 cases of closed abdominal trauma in basic hospital

龙结根,徐永鸿

对笔者医院收治的131例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行分析总结,所有患者经非手术或手术治疗,治愈122例,死亡9例 。认为腹部闭合伤要争取做到早诊断,正确评估伤情,结合实际情况,采取有效、合理的治疗手段,来提高救治成功率。

腹部损伤; 救治; 基层医院

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.019

腹部损伤严重威胁到患者的生命安全,尤其在基层医院,是患者的首诊地,救治水平的高低直接影响患者的救治效果。随着社会的发展、道路交通快速发展及车辆的普及,交通事故所致的腹部损伤明显增加,现将笔者医院2010年1月~2014年12月间收治的腹部损伤患者131例报道如下,并进行总结分析。

临床资料

1 一般资料 本组131例,男性81例,女性50例;年龄15~79岁,平均37.0岁;平均住院23.3d。所选病例均有明确的外伤史。致伤原因:道路交通伤78例,高处坠落伤18例,斗殴伤21例,刀刺伤12例,被牛顶伤1例,天然气爆炸伤1例。 致伤部位:单一脏器损伤82例,其中脾破裂35例,肝破裂17例,小肠及其系膜破裂24例,大肠破裂8例(其中4例为小肠破裂伴有结肠浆肌层挫伤),十二指肠损伤2例,胰腺损伤3例(其中2例伴有脾破裂,1例伴有十二指肠损伤)。腹部损伤伴有其他重要脏器损伤49例,其中合并有肋骨骨折27例,脑损伤12例,泌尿系损伤4例,骨盆骨折及四肢骨折6例。轻伤39例,重伤71例,特重伤21例,损伤严重程度评分(ISS)11~62分,平均25.98分。

2 治疗情况 129例在受伤后0.5~16h送入医院,其中2例较晚,1例为伤后3d,1例为伤后7d,经输液止血输血、卧床等非手术治疗44例,急诊手术75例,延迟手术11例,在入院后1~4d手术,行介入脾动脉栓塞1例。手术方式:脾切除29例,肝破裂修补7例,肝不规则切除2例,肝周纱布填塞1例,小肠修补11例,小肠部分切除肠吻合6例,肠系膜、大网膜修补止血7例,十二指肠修补+空肠造瘘1例,十二指肠修补+胃空肠吻合1例,大肠浆肌层修补4例,结肠造瘘4例。合并其他脏器损伤的处理:胸腔闭式引流14例,经胸腹联合肺修补肝修补或脾切除4例,肠系膜止血+尿道会师1例,肠修补+膀胱修补1例,脾切除+颅内血肿清除7例。

3 结果 住院时间11~79d,平均27.4d。46例重症患者术后ICU监护治疗,非手术治疗患者随访3~11个月,44例非手术治疗均痊愈,1例脾破裂病例经脾动脉栓塞治愈,死亡9例,死亡率为6.87%。其中1例系脾切除术后3h病情加重,意识丧失,查体见双侧瞳孔散大,经抢救无效死亡,考虑合并颅脑损伤;1例入院时意识淡漠,血压测不出,心率在150~160次/min,腹腔大量出血,入院12min后死于病房;1例入院后1h死于手术室,均考虑失血性休克死亡;2例死于术后肺部感染,死于入院后7d及15d;3例死于术后多器官功能衰竭,分别死于术后4、9、13d;2例手术后恢复不佳,转上一级医院治疗,随访1例恢复好,1例死于转院后12d。

讨 论

基层医院因各种救治条件限制,腹部损伤处理非常棘手。笔者认为应注意以下几点:(1)详细询问病史,了解致伤原因,受伤的经过、部位、方向、时间,腹部的症状与体征。该类患者多伴有休克,且无家属在场,无法提供准确病史,更应注重查体,同时在休克纠正或好转后反复查体是关键。在本组病例中1例脾破裂患者术后3h死于颅脑损伤,教训深刻,查体应全面,对于腹部损伤患者一定要常规行肛门指检,指检对于腹膜反折下方的损伤尤为重要,因为这类患者损伤在腹膜外,CT等检查时腹腔无积液,无腹膜炎体征,但查体时可见明确损伤。(2)基层医院影像设备有限,笔者医院仅有X线片、腹部B超(夜间仅有黑白超)、16排螺旋CT、1.5T核磁共振。笔者建议首选CT检查,有条件时行增强扫描[1-3]。因为MRI成像时间长,抢救设备不能进入MRI室,不宜作为首选。检查时要以“必要、合理、快捷”为准则,避免一些不必要或不紧要的检查,在基层医院,因条件限制,很多辅助检查科室彼此间距较远,在检查时要提前规划好线路,提前电话通知做好检查准备,检查时医生尽量亲自陪同患者。(3)对腹部损伤患者,尤其要重视像诊断性腹腔穿刺类似的基础操作,该操作简便易行,不必往返搬动患者,患者卧位时即可完成,操作时间短,操作完即可得出结果,可快速提供诊断依据,尤其适用于昏迷、休克、不宜搬动以及不能准确提供病史的危重患者。只要操作准确,腹腔穿刺阳性则有肯定的诊断价值;阴性不能完全排除内脏伤,必要时可变化部位或改变体位穿刺,或间隔一段时间后重复穿刺[4]。(4)早发现、早诊断、早治疗。在腹部创伤患者中病情不是一成不变的,本组中1例因四肢骨折收骨科,早期腹部检查无异常,随着时间的推移,腹膜炎体征逐渐明显,转普外科手术,术后并发严重肺部感染。对于此类患者,要严格施行床旁交接班,值班医师查房时,注意全面查体。(5)术中应按照损害控制外科原则,尽早结束手术,术中探查时要全面仔细,要有序进行,避免漏诊,要遵循“先止血,再修补,最后清理腹腔”的原则,对于污染重,手术时间长的患者,要争取在术中使用1次抗生素,以利于术后对感染的控制[5]。(6)近年腹腔镜技术得到了广泛的应用,笔者单位虽腹腔镜技术一直在开展,但在腹部损伤中应用较少,主要是经验不足,腹腔镜操作较费时,而腹部损伤患者病情急,笔者认为,对于诊断不明确,或为了观察腹腔内出血有无停止时,腹腔镜探查是有明显优势的[6-8]。

总之,在基层医院,在接收到腹部闭合性损伤的患者时,应该结合各自医院的医疗水平、与上一级医院的距离等具体情况,做到抢救及时,检查“必要、合理、快捷”,查体全面,早期得出诊断,正确评估伤情,治疗及时得当,手术及时,剖腹探查时要仔细全面,术中选择擅长的、合理的、稳妥的手术方式,术后观察仔细,护理细致,事后不断总结经验教训,以便努力提高救治水平及成功率。

[1] 张连阳.腹部创伤的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志,2014,13(12):923-925.

[2] Rajabzadeh Kanafi A,Giti M,Gharavi MH,et al.Diagnostic accuracy of secondary ultrasound exam in blunt abdominal trauma[J].Iran J Radiol,2014,11(3):e21010.

[3] Van Vugt R,Kool DR,Deunk J,et al.Effects on mortality,treatment,and time management as a result of routine use of total body computed tomography in blunt high energy trauma patients[J]. Trauma Acute Care Surg,2012,72(3):553-559.

[4] 黎沾良.腹部损伤概论//吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1321.

[5] 田伏洲,程龙.腹部创伤的诊治进展[J].创伤外科杂志,2013,15(5):388-390.

[6] 庞敬辉.腹腔镜探查在闭合性腹部创伤中的临床应用[J].中华创伤杂志,2012,28(12):1107-1110.

[7] 孙伟军,孙玲国,马国锋,等.腹腔镜治疗腹部闭合性损伤82例[J].中华创伤杂志,2014,30(6):522-524.

[8] 张连阳.腹部创伤腔镜诊疗技术体系概论[J].创伤外科杂志,2014,16(4):293-296.

(本文编辑: 黄小英)

1009-4237(2017)02-0144-02

401320 重庆,重庆市巴南区人民医院普外科

R 605;R 656

B

2016-06-09;

2016-11-06)

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