一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病例讨论

李真真

上海市第一人民医院宝山分院药剂科 上海市 200940

一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病例讨论

李真真

上海市第一人民医院宝山分院药剂科 上海市 200940

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重的慢性呼吸系统疾病，由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量[1]。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。下面以一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部感染患者的治疗方案为例进行分析讨论。

肺疾病；感染；分析讨论

1 病史摘要

患者，男，61岁。主诉：“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月”。 10余年前始出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降，当地医院诊断为COPD。半月前出现畏寒发热，体温最高39.5℃，每日夜间体温升高明显，并有咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急加重，在当地予抗感染退热（具体用药不详）治疗，症状无好转。2016年5月19日来我院就诊，予“美洛西林”抗感染治疗6天，体温无明显下降，以“肺炎”收住院。

体格检查：神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，右上中肺触诊语颤减弱，右中上肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。

辅助检查：血常规：WBC 12.5*109/ L，GRAN 87.9%。胸部CT：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。血气分析：PO2：65.30mmHg，PCO2：33.80mmHg，SO2：94.7%

有吸烟史40余年，约2400年支，无饮酒、药物史。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h + 阿奇霉素0.5g qd抗感染治疗，盐酸氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入、复方甲氧那明胶囊祛痰平喘。入院第四天（5.26）因再次发热，咳黄脓痰，影像学显示右肺炎症较前进展，考虑感染控制不佳停用哌拉西林-他唑巴坦，换用亚胺培南西司他丁1g q8h。入院第十天因痰培养见白色念珠菌，痰涂片见白色假丝酵母菌。予氟康唑胶囊 150mg q12h，甲泼尼龙片8mg qd。入院十二天患者诉近几天小便不畅，夜间影响睡眠。后病情平稳，予以出院。

2 分析讨论

2.1 患者入院后第四天考虑肺部感染未控制，是什么原因

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2016年版）》判断，该患者应为中重度COPD，病原菌应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌等。患者抗菌药物治疗6天无效后，入院给予哌拉西林他唑巴坦增加对产酶耐药菌的抗菌活性，阿奇霉素可增强对阳性菌及非典型病原菌的治疗，同时可透过细菌生物被膜，且有抗炎等非抗菌作用。首选哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素应该是合理的。

该患者治疗3天后，体温升高，胸部CT提示炎症进展，升阶梯为亚胺培南西司他丁，该药抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，最大的特点为适用于多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染,也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。虑患者可能因为院内感染导致的肺部感染未控制，也有可能是因为COPD本身为一种慢性气道炎症，疾病的变化所致。

2.2 患者6月3日诉小便不畅，是否与药物有关

异丙托溴铵雾化吸入液是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显[2]。本品与β受体激动剂合用可相互增强疗效。房角狭窄的青光眼、前列腺肥大引起的尿道梗阻者、妊娠及哺乳妇女慎用。

复方甲氧那明胶囊含盐酸甲氧那明，那可丁，氨茶碱，马来酸氯苯那敏。因盐酸甲氧那明为β肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。本品作用类似麻黄碱，能显著舒张支气管平滑肌，平喘作用较麻黄碱强，而对心血管系统和中枢神经系统影响较弱。此外尚具有轻度抗组胺，镇静和抑制咳嗽中枢的作用。根据药物不良反应及时间相关性，考虑可能与复方甲氧那明的副作用有关。

3 小结

慢性阻塞性肺疾病的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强肌体免疫力。戒烟是预防该病的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止该病的发生和发展[3]。

控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后该病的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止该病患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有慢性阻塞性肺疾病高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢性阻塞性肺疾病并及时予以干预。

[1]陈玉兰等.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及护理体会[J].当代医学,2010,16(07):26-27.

[2]范素梅等.雾化吸入在老年慢性阻塞性肺疾病中的疗效观察和护理[J].中国临床保健,2013,16(01).

[3]刘邵民等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期出现意识障碍的原因分析[J].实用心脑肺血管病,2013,21(01).

李真真（1986-），女，山东省临沂市人。硕士研究生，主管药师。研究方向为临床药学。