胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI表现

何云飞，罗宴吉，冯仕庭*，靳仓正，胡海菁，杜丽云，徐新超

(1.南方医科大学附属南海医院放射科，广东 佛山 528200；2.中山大学附属第一医院放射科，广东 广州 510080)

胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI表现

何云飞1，罗宴吉2，冯仕庭2*，靳仓正1，胡海菁1，杜丽云1，徐新超1

(1.南方医科大学附属南海医院放射科，广东 佛山 528200；2.中山大学附属第一医院放射科，广东 广州 510080)

目的 探讨胰腺神经内分泌肿瘤的影像特征。方法 分析43例经手术后病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI资料，并与手术病理结果对照。结果 43个病灶平均大小为(25.00±1.82)mm，23个病灶出现坏死囊变；CT平扫15个病灶呈等密度，28个病灶呈稍低密度；43个病灶T1WI均呈低/稍低信号，27个病灶T2WI呈高/稍高信号，16个病灶T2WI呈等信号；26个病灶见包膜；30个病灶显示清晰轮廓；24个病灶增强扫描动脉期病灶即明显强化，8个呈延迟强化，5个呈向心性强化，6个呈轻度强化。结论 胰腺神经内分泌肿瘤形态及CT和MRI动态增强扫描具有特征性表现，影像学检查对诊断其具有重要价值。

神经内分泌瘤；胰腺；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm， P-NEN)发病率低，国外研究[1]报道其发病率低于10万分之一，肿瘤起源于胰腺神经内分泌细胞，胚胎学研究认为其可源自神经嵴外、中或内胚层的多能干细胞[2-3]，胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肽瘤、生长抑素瘤等均属于P-NEN。典型的P-NEN可分泌不同的激素产生相应的临床表现，如胰岛素瘤可导致低血糖，胰高血糖素瘤可导致难治性糖尿病、坏死迁移性皮肤红斑等。诊断P-NEN需要综合临床、病理、血清学检查及影像学检查等；影像学检查对肿瘤定位、定性诊断，制定治疗方案及术后随访均具有重要价值。本研究回顾性分析43例经手术病理证实的P-NEN的CT、MRI、病理学和临床资料，以期总结P-NEN的影像学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年9月—2016年6月在中山大学附属第一医院和南方医科大学附属南海医院接受手术治疗并经病理证实的43例P-NEN患者的临床及影像学资料，其中男26例，女17例，年龄25～70岁，平均(49.0±12.6)岁。43例患者中无明显临床症状者11例(11/43，25.58%)，表现为低血糖一系列症状(如晕厥、意识障碍、心悸、乏力、头晕等)13例(13/43，30.23%)，表现为纳差、腹痛、消瘦、黄疸等非特异的消化道症状19例(19/43，44.19%)。

1.2仪器与方法

1.2.1 CT检查 43例患者均接受CT平扫和多期增强扫描。采用Toshiba Aquilion 64型螺旋CT机。扫描前空腹4～8 h，扫描范围自右侧膈顶至髂嵴连线(包括肝下缘和胰腺)。增强扫描采用高压注射器团注非离子型对比剂优维显(300 mgI/ml)，总量60～100 ml，注射流率3～5 ml/s，动脉期扫描延迟时间为30～35 s(经对比剂追踪触发扫描)，门静脉期扫描延迟时间为50～60 s，平衡期扫描延迟时间为180～240 s。

1.2.2 MR检查 43例患者均接受MR平扫及增强扫描。采用Siemens Magnetom Visionplus 1.5T超导型MR扫描仪。扫描范围同CT。进行常规轴位T1WI、T2WI、冠状位T2WI、轴位脂肪抑制T1WI、冠状位脂肪抑制T2WI扫描。参数：T1WI，TR 112 ms、4.8 ms、翻转角70°；T2WI，TR 1 000 ms、TE 73 ms、翻转角150°。增强扫描采用3D-VIBE序列(TR 5.1 ms、TE 2.4 ms、翻转角12°)，采用高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，北京北陆药业股份有限公司)0.2 mmol/kg体质量，流率3 ml/s，之后延迟10～30 s、45～65 s、180～240 s行动脉期、门静脉期、平衡期扫描，呼吸末屏气扫描，每次扫描平均时间21.3 s。扫描层厚5 mm、层距2 mm、视野330～380 mm、矩阵260×350。

1.3 图像分析 由2名高级职称的影像科医师阅片，意见不一致时协商达成一致。观察内容包括病灶部位、外形(类圆/圆形和不规则形)、大小(轴位图像上肿瘤的最大径)、包膜、轮廓、有无坏死/囊变(瘤内见水样密度/信号且无明显强化区域)、钙化、平扫密度/信号(实性成分与邻近正常胰腺组织的对比)、强化情况(明显强化：强化程度高于胰腺；延迟强化：动脉期肿瘤强化低于胰腺，门静脉期、平衡期逐渐高于胰腺；向心性强化：动脉期肿瘤外周部分强化较明显，门静脉期、平衡期强化范围逐渐向中央推进；轻度强化：强化程度低于胰腺)、主胰管(主胰管管径>3 mm为扩张)、胰周组织(腹膜脂肪间隙、邻近脏器)的浸润情况、病灶区域淋巴结(区域淋巴结横径>10 mm为肿大)、远处转移灶(远离胰腺组织的转移灶，如肝、肺、骨骼转移)。

2 结果

CT和MRI均能显示43个病灶，大小8～65 mm，平均(25.00±1.82)mm。32.56%(14/43)患者为功能性P-NEN，其中13例为胰岛素瘤，占30.23%(13/43)，胃泌素瘤1例，占2.33%(1/43)，分别具有低血糖、难治胃溃疡表现；67.44%(29/43)为非功能性P-NEN，无明显症状或为非特异症状。43个病灶T1WI均呈低/稍低信号，24个(24/43，55.81%)呈典型动脉期即开始明显强化(图1)，8个(18.60%，8/43)延迟强化、5个(11.63%，5/43)向心性强化(图2)、6个(6/43，13.95%)各期均呈轻度强化。43个病灶的影像学表现见表1。

3 讨论

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm， NEN)属少见病，近年发病率有增高趋势。Yao等[4]研究显示，从1973年至2004年，消化系统的NEN发病率增加了720%。胰腺是NEN好发部位，40%～50%的NEN发生于胰腺[3-4]。国内外研究[5-6]报道，无功能性P-NEN所占比例较多，约占45%～70%，患者表现为非特异的消化道症状(如腹痛、腹胀、腹泻)，或者一些全身症状(消瘦、乏力等)而无内分泌症状；这主要由于肿瘤未分泌相应激素或者分泌量少、缺乏活性而未能产生相应症状。诊断P-NEN除了依据形态学外，还依据肿瘤细胞表达的各项免疫标志物，突触囊泡蛋白(Syn)、嗜铬粒蛋白(CgA)、细胞角蛋白(CK)为较常用的免疫组化标志物[7]，最终诊断还需依靠病理。跟据核分裂象、Ki-67增殖指数，NEN的恶性程度由低到高分G1、G2、G3三个类别。CT和MR检查在术前定位、定性及分期发挥重要作用，是诊断P-NEN的重要手段之一。

表1 43例P-NEN的影像表现(n=43)

本研究显示，CT平扫P-NEN多呈低或稍低密度(65.12%)，MRI平扫T1WI多呈低或稍低信号(100%)，T2WI多呈高或稍高信号(62.79%)。病理学上P-NEN为胰腺的内分泌细胞异常增殖，形态上与正常的胰腺内分泌细胞相近，由于P-NEN富血供[8]，故病理检查多可见丰富的血窦，这在低级别肿瘤中更常见，其CT平扫呈稍低密度、T2WI呈稍高信号，与胰腺差别不明显。此外，P-NEN间质成分多而致密(如纤维成分多)，其平扫密度/信号接近胰腺组织。高级别P-NEN肿瘤细胞易出现变性、坏死或囊变，常导致CT平扫密度偏低，T2WI信号偏高。胰腺实质含水蛋白丰富，而P-NEN不含水蛋白，因此其T1WI较正常胰腺组织信号低[9]，有利于P-NEN的检出；本组43例患者，T1WI均呈(稍)低信号。本组患者CT、MRI平扫及病理表现均与李冬成等[10]报道一致。Noone等[11]报道，胰腺NEN出现钙化概率较胰腺癌高，本组2例出现钙化，肿瘤最大径约40 mm，提示体积大的肿瘤可能出现钙化的概率大，这对P-NEN与胰腺癌的鉴别诊断有提示作用。

增强扫描是肿瘤诊断和定性诊断的关键。P-NEN患者动脉期即开始明显强化，门静脉期、平衡期强化程度仍(稍)高于胰腺，此为典型表现。国内外报道[12-13]亦以此种强化方式多见。本组55.81%的患者呈现此种强化方式，病理可见肿瘤内富含血窦，纤维成分少。然而本组18.60%患者呈现延迟强化、11.63%呈现向心性强化、13.95%呈现各期轻度强化的方式，延迟及向心性强化患者病理结果显示肿瘤富含血窦，同时含程度不一的纤维化成分，对比剂渗透至血管外周间隙并聚集在纤维组织中，廓清延迟从而形成延迟强化，这可能是肿瘤形成延迟强化的原因之一[14]；此外，还可能由于肿瘤的供血动脉、引流静脉纡曲或肿瘤血管受致密间质成分压迫致使对比剂渗入肿瘤实质延迟而呈延迟强化。向心性强化可能与纤维成分主要分布于肿瘤的中央区有关。而P-NEN呈轻度强化者，病理显示肿瘤含大量纤维组织和/或血管癌栓、坏死,病理诊断为胰腺神经内分泌癌(G3，高度恶性)。除了前述可能原因外，可能还存在的原因是高级别P-NEN血管癌栓导致肿瘤的动脉血供及静脉回流减少而使强化减低[15]。另有学者[16]发现，高级别P-NEN除了本身血管网比低级别的少外，其血流速度亦明显减低。本组60.47%的P-NEN患者可见包膜，影像学表示为肿瘤周边的环形强化带。张玉婷等[13]研究显示，包膜富含血窦因而成环形强化带；本组4例于门静脉期/平衡期见环形强化包膜，可能原因为肿瘤缓慢生长过程中形成的纤维性假包膜而呈延迟强化。本组69.77%患者显示病灶清晰轮廓，可能为肿瘤缓慢生长过程中推压胰腺组织逐渐形成影像上可显示较清晰的边界；这点与胰腺癌不同，胰腺癌早期即浸润血管、噬神经生长，常无容易辨认的轮廓。

图1 患者男，30岁，反复头晕、意识模糊7年，钩突胰岛素瘤 胰腺钩突可见2 cm结节(箭)，平扫呈等密度(A)，增强扫描动脉期(B)、门静脉期(C)呈明显强化，病灶轮廓光整，呈典型P-NEN表现；光镜下(D)见肿瘤细胞大小一致，排列成条索状，核分裂象罕见，间质见致密胶原及丰富血窦，未见神经、血管侵犯(HE，×100)

P-NEN平扫和多期增强扫描影像表现多变，影响因素多样，与肿瘤的大小、级别、间质成分多少、间质变性、囊变坏死有关，可能亦与肿瘤各成分比例、细胞的排列、或肿瘤的不同时期等有关。P-NEN需与以下疾病进行鉴别：①胰腺癌，为乏血供肿瘤，增强各期强化均低于胰腺，无包膜，少见向心性强化或延迟强化，轮廓模糊。②胰腺囊腺瘤/癌，以囊性为主，可呈单囊或多房囊性，可见壁结节，强化通常低于P-NEN实性部分。③胰腺实性假乳头状瘤，好发于中青年女性，强化程度低于P-NEN。

图2 患者男，44岁，反复头晕伴意识不清2周，高分化P-NEN 胰腺尾部可见约4 cm结节(箭)，T1WI(A)、脂肪抑制T2WI(B)分别呈低信号、稍高信号；增强扫描动脉期(C)周边轻度强化，平衡期(D)逐渐呈环形向心性强化，并见逐渐显示清晰的完整包膜，冠状位(E)重建图像包膜显示更清晰；光镜下(F)肿瘤细胞大小较一致，核分裂象罕见，排列成缎带状，间质为致密胶原及丰富血窦，可见出血、坏死、包膜和神经、血管侵犯(HE，×100)

总之，P-NEN的典型影像表现是动态增强扫描各期呈明显强化，延迟强化、向心性强化、有包膜、轮廓清晰亦是其较具特征的影像表现。症状及强化方式典型者诊断不难，不典型时需要综合分析肿瘤各项影像特征进行诊断。

[1] Tan EH, Tan CH. Imaging of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. World J Clin Oncol, 2011,2(1):28-43.

[2] Turaga KK, Kvols LK. Recent progress in the understanding, diagnosis, and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. CA Cancer J Clin, 2011,61(2):113-132.

[3] 王钰虹，林原，薛玲，等.87例胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治分析.中华消化杂志，2011，31(8)：531-535.

[4] Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after "carcinoid": Epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol, 2008,26(18):3063-3072.

[5] Oberg K, Akerström G, Rindi G, et al. Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2010,21(Suppl 5):v223-v227.

[6] 何云飞，罗宴吉，彭振鹏，等.对比不同影像方法对胰腺神经内分泌肿瘤的检出率.中国介入影像与治疗学，2014，11(5)：324-327.

[7] 周晓军，樊祥山.解读2010年消化系统肿瘤WHO分类(I).临床与实验病理学杂志，2011，27(4)：342-344.

[8] 谢明伟，易志龙，余太慧，等.功能性与非功能性胰腺神经内分泌肿瘤的MSCT动态增强特征.中国介入影像与治疗学,2016,13(3):163-166.

[9] 张羲娥，涂媛，黄子星，等.胰岛素瘤的影像学表现与病理对照(附8例分析).中国普外基础与临床杂志，2011，18(3)：336-340.

[10] 李冬成，杨莹，丁燕萍，等.胰腺神经内分泌肿瘤的CT诊断胰腺神经内分泌肿瘤的CT诊断.放射学实践，2014，29(12)：1448-1451.

[11] Noone TC, Hosey J, Firat Z, et al. Imaging and localization of islet-cell tumours of the pancreas on CT and MRI. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2005,19(2):195-211.

[12] Lewis RB, Lattin GE Jr, Paal E. Pancreatic endocrine tumors: Radiologic-clinicopathologic correlation. Radiographics, 2010,30(6):1445-1464.

[13] 张玉婷，周俊林，韩引萍，等.胰腺神经内分泌肿瘤的不典型影像表现与病理对照.实用放射学杂志，2016，32(5)：729-732,741.

[14] 叶正武，金中高.胰腺不同级别神经内分泌肿瘤的CT、MRI特征分析.医学影像学杂志，2014，24(12)：2225-2228.

[15] Couvelard A, O'Toole D, Turley H, et al. Microvascular density and hypoxia-inducible factor pathway in pancreatic endocrine tumours: Negative correlation of microvascular density and VEGF expression with tumour progression. Br J Cancer, 2005,92(1):94-101.

[16] Luo Y, Dong Z, Chen J, et al. Pancreatic neuroendocrine tumours: Correlation between MSCT features and pathological classification. Eur Radiol, 2014,24(11):2945-2952.

CT and MRI findings of pancreatic neuroendocrine neoplasm

HEYunfei1，LUOYanji2,FENGShiting2*,JINCangzheng1,HUHaijing1,DULiyun1，XUXinchao1

(1.DepartmentofRadiology,NanhaiHospitalofSouthernMedicalUniversity,Foshan528200,China；2.DepartmentofRadiology,theFirstAffitiatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China)

Objective To demonstrate the imaging characteristics of pancreatic neuroendocrine neoplasm (P-NEN). Methods The CT and MRI findings of 43 cases of P-NEN confirmed by pathology were analyzed, and compared with pathological results.Results Mean size of 43 lesions in 43 P-NEN patients were (25.00±1.82)mm. Necrosis cystic degeneration were found in 26 lesions. In CT plain scan, 15 lesions were isodense, 28 lesions were hypodense. All of 43 lesions were hypointensity signal on T1WI; 27 lesions were hypointensity signal, 16 cases were isointensity signal on T2WI. Twenty-seven lesions showed envelope; 30 lesions showed clear outline. In enhancement images, 24 lesions were marked enhancement since arteria1 phase; 8 lesions showed delayed enhancement; 5 lesions showed centrality enhancement; 6 lesions showed wild enhancement. Conclusion P-NEN has some characteristics on CT and MRI scanning, imaging can play an important role in diagnosis for P-NEN.

Neuroendocrine tumors; Pancreas； Magnetic resonance imaging; Tomography， X-ray computed

国家自然科学基金项目(81571750)、广东省自然科学基金(2015A030313043、2014A030311018、2014A030310484)、广东省科技计划项目(2014A020212125)、佛山市医学类科技公关项目(2014AB000572)。

何云飞(1977—),男，广东茂名人，硕士，副主任医师。研究方向：消化系统CT和MRI诊断。E-mail: hyf29@163.com.

冯仕庭，中山大学附属第一医院放射科，510080。E-mail： fst1977@163.com

2016-11-18

2016-12-20

R735.9; R445

A

1672-8475(2017)03-0159-05

10.13929/j.1672-8475.201611021