右美托咪定在重型颅脑损伤术后患者治疗中的疗效分析

张磊 陈汉明 张友华

545006广西柳州市人民医院重症医学科

右美托咪定在重型颅脑损伤术后患者治疗中的疗效分析

张磊 陈汉明 张友华

545006广西柳州市人民医院重症医学科

目的：探讨右美托咪定在重型颅脑损伤术后患者治疗中的临床效果。方法：54例重型颅脑损伤患者随机分为右美托咪定组和咪达唑仑组各27例，比较两组患者颅内压水平、达到目标镇静深度所需时间、停药后苏醒时间、机械通气时间、ICU住院时间以及不良反应发生率。结果：与咪达唑仑相比，右美托咪定可以降低颅内压，缩短达到目标镇静深度所需时间、停药后苏醒时间、机械通气时间及ICU住院时间，谵妄发生率降低，但低血压、心动过缓发生率较高(P＜0.05)。结论：右美托咪定在重型颅脑损伤术后患者中疗效满意，能更好地控制颅内压，更易唤醒，缩短机械通气、ICU住院时间，谵妄的发生率低，但用药期间应严密监测血压及心率。

右美托咪定；咪达唑仑；重型颅脑损伤；镇静

重型颅脑损伤是神经外科急危重症，伤后病情变化快，治疗难度大，死亡率高，其继发的全身炎性反应与病情的严重程度和预后密切相关[1]，且手术后因患者疼痛、躁动、血压升高导致术后颅高压也会严重影响患者预后。镇静、镇痛治疗可以减轻重型颅脑损伤患者应激反应，降低脑及全身氧耗，保护脑组织，改善预后。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，同时具有镇静、镇痛作用，无呼吸抑制[2]，已被广泛用于重症监护室(ICU)[3-5]。为了探讨右美托咪定的效果，现对我科收治的54例重型颅脑损伤术后患者分别给予右美托咪定和咪达唑仑治疗，将两者数据进行分析、对比、研究，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年12月收治术后带气管插管转入ICU监护治疗重型颅脑损伤患者54例，男26例，女28例，年龄26～72岁，体重51～79kg，格拉斯哥(GCS)昏迷评分9～12分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分7～15分，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[5]。所有患者转入ICU后继续呼吸机辅助呼吸，机械通气时间6～24 h，术前均无精神类疾病，无合并心、肺、肝、肾等慢性疾病或复合创伤，术前、术后血流动力学稳定，术后未出现感染及脏器功能损害等并发症。按随机方法分为两组：右美托咪定组和咪达唑仑组各27例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

方法：所有患者转入ICU后均严密监测颅脑生命征、有创血压及CVP，予机械通气、芬太尼静脉泵入镇痛、脱水降颅压、营养脑神经、止血、预防感染、护胃及对症支持治疗。均留置有脑室外引流管，按转入ICU时、用药后3 h、6 h、12 h、24 h 5个时间点测量颅内压，动态观察其变化。右美托咪定组患者在转入后给予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg微量泵静脉泵入10min，再以0.2～0.7 μg/ (kg·h)静脉泵入维持。咪达唑仑组给予负荷剂量0.06mg/kg静脉泵入10min，再以0.08～0.10mg/(kg·h)静脉泵入维持。采用Ramsay分级标准[7]，根据镇静深度调整用药剂量，维持Ramsay评分3～4分，记录达到目标镇静深度所需时间。当患者神志好转、能服从指令动作、自主呼吸恢复、血流动力学稳定时，停用镇静药物，进行撤离呼吸机前的评估，完成自主呼吸试验，若患者可耐受，即按程序撤离呼吸机和拔除气管插管，记录各患者停药后苏醒时间、机械通气时间及ICU住院时间。在用药过程中若患者出现收缩压＜90mmHg或心率＞50次/min，立即停药，如停药后血压、心率仍不提高，则采取相应的对症处理。

观察指标：观察转入ICU时、用药后3 h、6 h、12 h、24 h颅内压水平变化，记录两组患者达到目标镇静深度时间、停药后苏醒时间、机械通气时间、ICU住院时间以及低血压、心动过缓和谵妄的发生率。

统计学方法：所有数据应用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

两组颅内压水平比较：两组患者在转入ICU时颅内压均升高，用药3 h后有不同程度下降，但两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；右美托咪啶组在用药后6 h、12 h、24 h颅内压水平均较咪达唑仑组下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组镇静效果比较：右美托咪定组达到目标镇静深度时间、停药后苏醒时间、机械通气时间、ICU住院时间均短于咪达唑仑组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组用药不良反应比较：右美托咪定组低血压、心动过缓的发生率高于咪达唑仑组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组需要药物干预例数差异无统计学意义(P＞0.05)。右美托咪定组患者谵妄发生率以及持续时间低于咪达唑仑组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

讨论

重型颅脑损伤是直接或间接暴力作用于头部导致脑组织的创伤，伤后病情危重，常常伴有意识障碍、躁动、不配合检查治疗、人机对抗，增加了全身组织耗氧，加重氧债导致预后不良。且颅脑损伤患者本身因严重创伤引起强烈的应激反应，交感-肾上腺髓质系统剧烈兴奋，大量炎性介质、细胞因子、儿茶酚胺类物质释放入血，导致体内促炎及抗炎系统作用失衡，引起全身炎性反应综合征(SIRS)[8]。各种炎性因子不仅可造成血脑屏障通透性增高，加重脑水肿及颅高压，压迫周围脑组织及血管，造成继发的缺血性脑损伤，还可以直接引起神经元细胞结构破坏、代谢紊乱从而功能丧失，同时，颅高压也可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴，导致炎性物质进一步释放，应激反应进一步加剧，造成脑细胞进一步损害，形成恶性循环，甚至可以引起心、肺、肾、肝、消化及血液系统等脏器损害，出现多脏器功能障碍综合征危及生命。因此，应激后炎性反应被认为是导致颅脑损伤后出现继发性脑损害的重要危险因素[9]。如何减少继发性脑损害，保护正常脑细胞功能，是救治颅脑损伤的重点、难点[10]。对颅脑损伤术后患者及时采取有效的镇静治疗，不仅可增加患者舒适感和对各种有创操作的耐受性，减少人机对抗，减少机体组织耗氧，而且可明显减轻患者的应激反应，减少继发性脑损害，明显提高了救治的成功率[11]。

目前用于ICU的镇静药种类较多，以苯二氮卓类药物最常用，代表药物是咪达唑仑，具有起效快、作用时间短、代谢快等特点，而且还可产生剂量相关的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘作用[12]，故常作为首选镇静药物被广泛用于临床[13]。但是咪达唑仑负荷剂量可引起血压下降，长时间使用还可导致药物蓄积或诱导耐药，从而延长机械通气、拔管时间。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动药，作用于蓝斑，而蓝斑是负责调节睡眠与觉醒的脑干重要部位，该区域最多的就是α2肾上腺素受体，可产生具有拟睡眠状态的镇静、镇痛和抗焦虑作用，无呼吸抑制，对血流动力学影响小，有助于及时脱机和拔除气管插管，在ICU中使用也较多[14]。

ICU的理想镇静药应具备下述要求：①镇静的同时可被唤醒，醒后可服从指令；②需同时具有镇痛、抗焦虑的作用；③不容易产生药物蓄积；④无呼吸抑制，不影响血流动力学；⑤不会引起恶心、呕吐和便秘等不良反应。目前尚无任何一种镇静药可以同时满意上述要求。咪达唑仑和右美托咪定各有优劣，我们选择了颅脑损伤术后转入ICU、机械通气时间＜24 h的患者进行随机分组，全面地比较了咪达唑仑和右美托咪定在短时间镇静治疗时的疗效、安全性及不良反应情况，为神经外科及重症医学科医师提供参考。

重型颅脑损伤后颅内出血、脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀均可导致颅高压，从而引起不可逆性的继发性脑损害，颅内压的高低与重型颅脑损伤患者病情严重程度密切相关，是评估病情及预后的独立因素[15]。本研究观察到，右美托咪定组患者在用药后各时间点颅内压均较咪达唑仑组明显降低，波动幅度小，提示右美托咪定有一定降低颅内压的作用。在临床疗效方面，两组患者均能达到理想的镇静效果，但是，右美托咪定组达到目标镇静深度的时间短于咪达唑仑组，并且停药后苏醒时间、机械通气时间及ICU入住时间也更短。由此可见，右美托咪定较咪达唑仑镇静效果更显著，更适合短时间镇静。右美托咪定对心脏的作用是双相的[16]，先是作用于外周血管平滑肌细胞突触后α2受体[17]，引起血管收缩，血压升高，这一作用很短暂，当药物通过血脑屏障，作用于脑干蓝斑核区域，降低循环中儿茶酚胺含量，抑制交感神经的同时增强迷走神经兴奋，继而导致血压下降及心动过缓等[18]。研究中，右美托咪定组用药后低血压、心动过缓的发生率高于咪达唑仑组，但需要药物干预的概率大致相当，提示即使治疗中出现低血压及心动过缓，经过适当的调整并不会影响整体治疗效果[19]，用药时需严密监测血压及心率变化。重型颅脑损伤的患者因疼痛、躁动、缺氧、代谢紊乱、应激反应及机械通气等因素，谵妄的发生率较高，而使用镇静药，尤其是苯二氮卓类药物，可增加谵妄的发生率，是重要的危险因素[20]，右美托咪定被认为可以用于减少和预防谵妄的发生，甚至可以用于治疗谵妄[21]，本次研究也表明，右美托咪定较咪达唑仑能更好地降低谵妄的发生率和减少谵妄的持续时间。

综上所述，通过此次研究，我们认为右美托咪定用于颅脑损伤术后患者疗效显著，可一定程度降低颅内压，镇静深度易控制，停药后易唤醒，更利于脱机、拔管，缩短机械通气和ICU住院时间，谵妄发生率低，是一种较为理想的ICU镇静药，值得临床推广应用，但需要警惕右美托咪定引起的低血压和心动过缓，用药时应严密监测。

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Curative effect analysis of dexmedetomidine in the treatment of severe traumatic brain injury after operation

Zhang Lei,Chen Hanming,Zhang Youhua
The Intensive Care Unit of Liuzhou City People's Hospital,Guangxi 545006

Objective:To explore the clinical effect of dexmedetomidine in the treatment of severe traumatic brain injury after operation.Methods:54 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into the dexmedetomidine group and the midazolam group with 27 cases in each.They were given postoperative sedation.The intracranial pressure level,time required to reach the target sedation depth,recovery time after drug withdrawal,mechanical ventilation time,ICU hospitalization time and adverse reaction rate were compared between groups.Results:Compared with midazolam,the dexmedetomidine could reduce the intracranial pressure,shorten the time required to reach the target sedation depth,recovery time after drug withdrawal,mechanical ventilation time and ICU hospitalization time,reduce the incidence rate of delirium,but the incidence rate of hypotension and bradycardia were higher(P＜0.05).Conclusion:Dexmedetomidine in the patients with severe traumatic brain injury after operation has satisfactory curative effect,better control the intracranial pressure,more easy to wake up,shorten the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time,and the incidence rate of delirium is low,but during the course of medication should closely monitor blood pressure and heart rate.

Dexmedetomidine;Midazolam;Severe traumatic brain injury;Sedation

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

性别(男/女) 年龄(岁) 体重(kg) GCS(分) APACHEⅡ(分)右美托咪定组 12/15 50.70±12.92 63.90±9.26 10.30±1.16 10.70±2.83咪达唑仑组 14/13 51.20±13.43 65.50±9.65 10.40±1.17 11.40±2.63 t 0.085 0.378 0.192 0.573 P 0.933 0.710 0.850 0.574

表2 两组颅内压水平比较(±s，mmHg)

表2 两组颅内压水平比较(±s，mmHg)

组别 转入ICU时 用药后3 h 用药后6 h 用药后12 h 用药后24 h右美托咪定组 24.30±1.83 21.89±1.75 19.68±1.80 17.77±1.59 15.47±1.41咪达唑仑组 23.88±1.80 22.80±1.64 21.44±1.49 20.15±1.47 18.81±1.62 t 0.516 1.199 2.377 3.469 4.900 P 0.612 0.246 0.029 0.003 0.000

表3 两组镇静效果比较(±s)

表3 两组镇静效果比较(±s)

静时间(s) 停药后苏醒时间(min) 机械通气时间(h)ICU住院时±24.53 20.00±5.33 12.20±3.32 5.20±1.6组别 目标镇 间(d)右美托咪定组 74.708咪达唑仑组 99.80±22.10 72.00±21.55 17.60±2.71 9.70±2.79 t 2.404 7.407 3.976 4.364 P 0.027 0.000 0.001 0.000

表4 两组用药不良反应比较[n(%)]

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.11