肝内胆管结石不同手术治疗的效果探讨

操志方

431400湖北省武汉市新洲区中医医院外1科

肝内胆管结石不同手术治疗的效果探讨

操志方

431400湖北省武汉市新洲区中医医院外1科

目的：探讨肝内胆管结石不同手术治疗的效果。方法：收治诊断为肝胆管结石的患者670例，分为研究组(接受精准肝切除)和对照组(接受胆道探查取石)。对两组结石分布情况、症状及合并症、两组术后并发症、两组肝内胆管结石的治疗效果、两组手术后12个月结石残余率进行对比。结果：两组术后并发症(腹腔感染、胆管炎症、胆漏、胆道出血)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组肝内胆管结石的治疗效果比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组手术后12个月结石残余率分别为3%、8%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：精准肝切除治疗肝内胆管结石疗效肯定，术后并发症少，术后结石残余率低。

肝内胆管结石；手术；并发症；结石残余率

时代的发展、生活环境和饮食习惯的改变，造成肝内胆管结石发病率逐年提高，肝内胆管结石病在肝胆外科的比例17.2%，肝内胆管结石的病因众多，如肝内胆管的急慢性炎症、遗传性疾病、手术和寄生虫感染等。目前随着影像学技术的发展，如B超、CT、ERCP等，使得临床医生能够更早地识别和诊断肝内胆管结石。肝切除是治疗肝内结石的重要方法，但是肝内胆管结石的分布位置不定，使得术式变得复杂。2014年3月-2015年2月收治肝内胆管结石患者，探讨精准肝切除联合胆道探查取石的价值。

资料与方法

2014年3月-2015年2月收治肝内胆管结石患者670例，根据患者手术类型，分为研究组(接受精准肝切除)和对照组(接受胆道探查取石)。研究组平均年龄(56.9±15.4)岁，男49例，女51例；B组平均年龄(55.1±14.2)岁，男50例，女50例。两组性别、年龄、基础疾病等差异无统计学意义(P＞0.05)。

入选标准：①择期行肝切除手术。②术前通过B超、CT、PTC或ERCP证实。③肝功能Child-Pugh分级为A或B级。

排除标准：①单纯胆总管结石、胆囊结石者。②急症手术者。③患有恶性肿瘤者。

手术方法：①研究组手术方法：胆道探查取石：根据探查情况，行胆囊切除、胆管探查、取石。胆管内行胆道镜探查、取石：对存在膜状狭窄的肝管局部行胆道镜扩张，扩张后取出狭窄远端肝管内结石；如果狭窄段胆管较长且胆管水肿较重则根据胆道镜定位行胆管切开取石。结石位于Ⅳ、Ⅴ级肝管无法取净者，则行精准肝叶(段)切除。②对照组手术方法：术前采用CT及MRI评估病变与肝脏血管等重要组织的解剖关系，术中胆道镜了解结石与胆管关系，确定切面、脉管结构，计算剩余肝体积。手术过程:横断式切断病变所在肝Glisson鞘，解剖第二肝门。切除时，超声刀对小管道止血，大管道给予结扎。保证剩余肝脏结构完整。

评价方法：观察、对比两组结石分布情况、症状及合并症，术后并发症，肝内胆管结石的治疗效果，以及手术后12个月结石残余率。肝内胆管结石的治疗效果：①优：症状消失；②良：偶有上腹部不适；③差：术后仍有腹痛、寒战、发热。

统计学方法：数据录入EXECEL中，经过核对无误后导入SPSS 19.0软件，计量资料经t检验。两样本率用χ2检验法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

表1 两组结石分布情况、症状及合并症对比(n)

表2 两组术后并发症对比(n)

表3 两组肝内胆管结石的治疗效果(n)

两组结石分布情况、症状及合并症对比：两组结石分布情况及症状结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

两组术后并发症对比：两组术后并发症(膈下感染、肝脓肿、胰漏、肝功能衰竭)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后并发症(腹腔感染、胆管炎症、胆漏、胆道出血)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组肝内胆管结石的治疗效果：两组肝内胆管结石的治疗效果比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组手术后12个月结石残余率：两组手术后12个月结石残余率分别为3%、8%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨论

肝内胆管结石并不能单纯盲目行肝切除术，手术目的为解除梗阻，去除病灶，通畅引流，此外还要关注患者术后胆管的恢复。因肝胆管结石肝组织多有萎缩或纤维化，因此病变范围与正常肝组织有着分界线，此界线是保证肝切除术取得良好疗效的基础，也是精准肝切除技术的基础[1，2]。

精准肝切除依据病变胆管树呈区域性分布，在切除病灶的同时，使剩余肝脏功能最大化[3]。精准肝切除优点为[4，5]：①准确避开大的血管及胆管，减少术中出血及术后并发症。②准确分界病灶画线，完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，避免损伤主要肝静脉。术中联合胆道镜探查可了解狭窄段胆道情况，明确不能扩张的胆道狭窄、狭窄段远端不能直接取出的结石的位置，为进一步切开取石或肝叶(段)切除提供精确定位。此外对于嵌顿紧密的胆总管下端结石患者，纤维胆道镜前端尽可能靠近结石，并注水。必要时采取碎石机进行碎石处理。

为了减少术后的并发症，可以采取术前运用广谱抗生素，术后肝下放置引流管引流等技术。在手术中我们要注意以下几点：①术前正确评估病变组织的解剖关系。②手术要确定切缘、切面及保证脉管完整性。③预留肝脏，保证术后肝功能能够得到充分的代偿。

综上所述，本次研究认为精准肝切除联合胆道探查取石在肝胆管结石治疗中有价值，能降低术后结石复发率。

[1]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策[J].中国实用外科杂志,2012,20(9):515-516.

[2]梁力建,黄洁夫,吕明德,等.肝切除术治疗肝内结石354例[J].中华外科杂志,2013,36 (4):209-211.

[3]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2014,24(2):65-66.

[4]Kim BW,Wang HJ,Kim WH,et al.Favorable outcomes of hilarduct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hep-atolithiasis[J].World J Gastroenterol, 2011,12(3):431-436.

[5]Huang MH,Chen CH,Yang JC,et al. Long-term outcome of per-cutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithi-asis[J].Am JGastroenterol,2013,98 (12):2655-2662.

The effect of different surgical treatment of intrahepatic bile duct stones

Cao Zhifang
The First Department of Surgery,the Chinese Medicine Hospital of Xinzhou District,Wuhan City,Hubei Province 431400

Objective:To investigate the effect of different surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.Methods:670 patients diagnosed as intrahepatic bile duct stones were selected.They were divided into the study group(treated with precise liver resection)and the control group(treated with bile duct exploration and take stone).The distribution of stones,symptoms and complications,the postoperative complications of the two groups,the therapeutic effect of two groups of intrahepatic bile duct stones,the residual stone rate of the two groups at 12 months after operation were compared.Results:There were differences in postoperative complications(abdominal infection,bile duct inflammation,bile leakage,bile duct bleeding)of the two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The treatment effect of the two groups of intrahepatic bile duct stones were different,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The residual stone rate were 8%and 3%in the two groups of 12 months after surgery,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Precise hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones has certainly effective,with less postoperative complications,and the postoperative residual stone rate is low.

Intrahepatic bile duct stone;Operation;Complications;Residual stone rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.19