DHS、PFNA、InterTAN治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

魏新程 袁同洲(通讯作者) 黄野

210011南京医科大学第二附属医院骨科(江苏南京)

DHS、PFNA、InterTAN治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

魏新程 袁同洲(通讯作者) 黄野

210011南京医科大学第二附属医院骨科(江苏南京)

目的：比较InterTAN髓内钉、PFNA防旋髓内钉和DHS动力髋螺钉3种内固定治疗股骨转子间骨折的疗效。方法：回顾性分析DHS、PFNA和InterTAN 3种不同内固定治疗老年转子间骨折，比较患者术中出血量、手术时间、术后下地负重时间、术后并发症以及随访时的髋关节功能评分。结果：InterTAN组和PFNA组的平均手术时间、术中出血量、术后下地负重时间均明显优于DHS组(P＜0.05)。结论：InterTAN和PFNA治疗股骨转子间骨折手术创伤小，术后恢复快，更加适用于老年转子间骨折治疗。

股骨转子间骨折；InterTAN髓内钉；PFNA防旋髓内钉；DHS动力髋螺钉

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，占髋部骨折的60%～70%。近年来，随着医学技术发展，很多学者采取不同手术方法治疗老年转子间骨折，并取得了一定的疗效[1，2]。本文通过对我院不同内固定手术疗效对比研究，探寻治疗股骨转子间骨折的有效途径。

资料与方法

2013年1月-2016年5月收治老年转子间骨折患者68例，男24例，女44例，年龄(76.4±7.3)岁。随机分为3组，DHS组23例，PFNA组21例，InterTAN组24例，3组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①手术方法：DHS组：进行股骨转子间骨折的复位，此复位是在C臂X线机透视下通过牵引床完成的。选择外侧切口，使股骨大转子间顶点得以暴露，复位满意后，将1枚导针向股骨头方向于转子间下沿135°导向器进行打入，透视下见股骨颈中央略下是导针正位的位置，而侧位则位于股骨颈中央。拧入髋螺钉，安装侧钢板及螺钉。PFNA组：通过牵引床进行转子间骨折的闭合复位，同样也是在C臂X线机透视下进行，将导针沿大转子顶点略偏内侧插入，需要确认导针的位置在髓腔中央，这种确认也是在C臂机透视下完成的。通过导针依次进行扩髓，需要选择合适的扩髓钻，将合适直径及长度的主钉在髓腔内插入。将螺旋刀片导针放置入其中，同样利用C臂机透视正侧位的位置，确保正位和侧位分别位于股骨颈中央略下和股骨颈中央。测深后扩孔，选择适当长度螺旋刀片打入并锁紧，再次透视，最后锁紧远端锁钉及近端尾帽。InterTAN组：同前两组一样，对患者进行转子间骨折的闭合复位，方法同前，选取股骨大转子顶点外侧切口，也应使大转子间顶点暴露，在其内侧将导针插入进入骨髓腔内，利用C臂机透视需要确认正侧位导针位于髓腔中央，扩髓的方式与PFNA组是相同的。根据术前计划选择InterTAN主钉插入髓腔，选择的主钉的直径及长度应是合适的，安装合适粗隆拉力钉和加压螺钉，之后安装远端螺钉，沿导向器进行安装，最后旋紧管状定位螺钉，其预置在主钉近端内。②术后处理：术后常规使用抗生素预防感染，低分子肝素皮下注射配合下肢气压治疗预防下肢静脉血栓。术后借助膝关节功能训练机(CPM)辅助锻炼。术后1周可以用助步器下床进行不负重活动，出院后嘱托术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查并根据骨折愈合情况指导康复功能锻炼。

观察指标：对所有患者术中出血量、手术时间、术后并发症(如切口感染、肺炎、褥疮、尿路感染)、术后下地负重时间以及术后半年随访时的Harris髋关节功能评分进行记录[3]。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行分析，定量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

PFNA组、InterTAN组出血时间、手术时间、负重时间明显少于DHS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。PFNA组和InterTAN组在出血时间、手术时间、术后负重时间方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

3组Harris髋关节功能评分比较，见表2。

表1 3组出血量、手术时间、术后负重时间、术后并发症比较(±s)

表1 3组出血量、手术时间、术后负重时间、术后并发症比较(±s)

组别 出血量(mL) 手术时间(min) 负重时间(d) 术后并发症(n) DHS组 123.5±18.7 72.3±8.4 68.2±5.2 2.4±0.6 PFNA组 52.3±7.5 54.6±4.3 40.5±4.5 1.8±0.3 InterTAN组 47.1±5.3 52.8±3.6 38.7±3.3 1.6±0.2

表2 3组Harris髋关节功能评分比较(±s，分)

表2 3组Harris髋关节功能评分比较(±s，分)

注：3组比较，P＞0.05。

组别 疼痛 功能 关节活动度 肢体畸形 总评分DHS组 32.7±4.5 29.5±2.8 3.0±0.8 3.5±0.4 68.2±5.2 PFNA组 34.5±3.2 31.3±3.2 3.1±0.8 3.6±0.3 72.6±4.7 InterTAN组 35.8±3.4 31.9±2.6 3.2±0.6 3.4±0.4 73.2±5.6

讨论

老年股骨转子间骨折常需手术治疗，根据具体的骨折形态分类选择合适的内固定系统[4]。自动力髋螺钉DHS有很好的滑动和加压的功能，对骨折端进行收缩和加压时还能起到固定作用。缺点是手术暴露广，出血多，缺乏内侧支撑，抗扭转差。对于不稳定骨折，尤其是Evans-JensenⅤ型反转子间骨折，DHS对股骨头颈部在负载情况下向外移动是难以控制的，从而会导致骨折远端内移，所以DHS固定不宜用于Ⅴ型骨折[5]。

AO/OTA组织研发的防旋股骨近端髓内钉PFNA，采用螺旋刀片加压效果和抗旋转更显著。宽大的接触面有利于提高骨质疏松性骨折断端的稳定性。不过也有学者认为，PFNA由于设计缺陷，其具有的加压和抗旋力量是比较弱的，术后会出现多种情况，如发生髋内翻、内固定切出、骨折复位丢失等情况。PU报道10.34%的患者出现髋部疼痛是因为PFNA与其股骨近端解剖学不匹配而导致的[6]。对于严重骨质疏松患者，由于PFNA主钉近端难以与骨皮质紧密接触，股骨颈螺钉切割和髓内钉远端股骨干骨折是仍然可能发生的[7]。

InterTAN系统设计更符合生物力学特点，拉力螺钉和加压螺钉通过互相咬合螺纹带动拉力螺钉轴向移动，抗旋、抗切割能力更强。Hwang等肢体负重时骨折断端吸收可以被交锁组合钉的旋转稳定性和初始加压作用阻止，使术后头颈内翻塌陷和短缩等并发症减少。InterTAN主钉远端呈分叉设计，可有效减少远端骨皮质压力，减少疼痛的发生，避免股骨远端应力性骨折。因此，Intertan系统适用于几乎所有类型的股骨转子间骨折。需要注意的是，暴露大转子的梨状窝进针点，插入导针时忌用暴力，否则会引起大转子顶点的骨折；尽可能保持尖顶距(TAD)＜25mm，以防止术后因锁钉偏向外上方而发生“割头”并发症。

本研究结果显示，InterTAN组、PFNA组的平均手术时间、术中出血量、术后下地负重时间与DHS组相比，所有的指标均明显优于DHS组(P＜0.05)，这是由于DHS是开放性手术，具有较大的切口，术中容易对周围软组织造成损伤，出血多，愈合慢，术后恢复时间延长。PFNA和InterTAN暴露少，操作简单，骨折端骨膜及软组织不被剥离，对骨折断端血运起到了有效的保护作用，在减少手术操作时间的同时对骨折的愈合是更有利的。对于不稳定性骨折，DHS、PFNA、InterTAN虽都能达到骨折愈合，DHS组术后并发症发生率稍高(P＜0.05)。

本研究尚存在一定的不足，回顾性研究存在偏倚的可能性较大，纳入的病例数较少，随访时间短，都降低了研究结果的可信度。后续研究将对此做进一步完善。

[1]李孟振.股骨粗隆间骨折几种手术方法的评估[J].当代医学,2009,15(18):68-69.

[2]卢晓栋,王奔,徐伟,等.股骨距替代髋关节置换与髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析[J].中华医学杂志,2016,96(31):2466-2471.

[3]Nizamoglu M.Pyoderma gangrenosum mimicking an infected wound folowing dynamichip screw fixation[J].Case Rep Orthop, 2014,2015(7):1.

[4]Imren Y,Gurkan V,Bilsel K,et a1.Biomechanical comparison of dynamic hip screw, proximal femoral nail,cannulated screw,and monoaxial external fixation in the treatment of basicervical femoral neck fractures[J].Acta ChirOrthop TraumatolCech,2015,82(2):140-144.

[5]纪建国,李万庆,董洪光,等.InterTAN和DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[J].河北医学,2014,20(11):1894-1895.

[6]PU JS,Liu L,Wang GL,et al.Results of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)]in elderly Chinese patients[J].Int orthop,2009,(5):1441-1444.

[7]袁崇明,宋将,种衍学,等.三种内固定术式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].华南国防医学杂志,2014,28(9):872-874.

河北试点中医医养结合

从河北省中医药管理局获悉，该省日前印发的《中医医养结合工作试点方案》提出，通过开展中医医养结合工作试点，推动中医药医疗与养老服务逐步融合。试点工作为期两年。

《方案》提出，鼓励新建以中医药健康养老为特色的护理院、疗养院，鼓励有条件的养老机构设置以老年病、慢性病防治为主的中医诊室，鼓励有条件的中医医疗机构在养老机构内设医务室。支持社会力量开办具有中医医疗与养老服务资质和能力的中医医疗或养老机构。鼓励以签约合作等形式确定中医医疗机构与养老机构的服务项目、服务方式以及责任义务等事项，为养老机构开通预约就诊绿色通道。支持二级以上中医医院设立老年病科，开展老年病、慢性病中医药防治工作。鼓励中医医院采取自建、托管或与养老机构开展技术协作等形式，探索中医药与养老服务结合模式。鼓励有条件的中医医院与老年人家庭签订医疗契约服务关系，开展中医健康教育。

《方案》明确，将符合条件的中医医养结合机构纳入城乡基本医疗保险定点管理范围，完善医养结合医保（新农合）报销制度。

(据www.news.cn)

Efficacy analysis of DHS,PFNA and InterTAN in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly

Wei Xincheng,Yuan Tongzhou(Corresponding author),Huang Ye
Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Nanjing city of Jiangsu Province)210011

Objective:To compare the efficacy of 3 kinds of internal fixation with InterTAN intramedullary nail,PFNA anti rotation intramedullary nail and DHS dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Methods:We made a retrospective analysis of DHS,PFNA and InterTAN 3 kinds of different internal fixation for the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.The amount of blood loss,operation time,postoperative loading time,postoperative complications and hip function score were compared.Results:The average operation time,intraoperative blood loss,postoperative weight-bearing time in the InterTAN group and the PFNA group were significantly better than the DHS group(P＜0.05).Conclusion:The InterTAN and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures of the surgical trauma is small,and the postoperative recovery is faster,which is more suitable for the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.

Intertrochanteric fractures;InterTAN intramedullary nail;PFNA anti rotation intramedullary nail;DHS dynamic hip screw

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.27