肝移植术后脾动脉盗血综合征的诊治与预防

蒋超，孙晓东，刘雪岩，魏锋，邱伟，张平，王广义，吕国悦（.吉林大学第一医院肝胆胰外一科，吉林 长春 300；.吉林大学中日联谊医院心内科，吉林长春 30033）

肝移植是治疗终末期肝病的有效方法［1-2］。肝移植术后脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS） 相对少见肝动脉并发症，是肝移植术后粗大的脾动脉大量分流引起肝动脉血流呈低速流状态或低灌注，造成肝脏灌注不足，引起持续的肝细胞和胆道上皮损害，并可能导致胆道狭窄和移植物失功能等并发症的综合征。虽然肝移植术后SASS的发生率较低，但可导致严重后果，如得不到及时处理，患者会因移植物功能丧失而需再次进行肝移植。本研究回顾总结吉林大学第一医院肝移植中心159例肝移植病例，通过对高危因素的筛查确定SASS可能高危人群及相应的防治策略，旨在为肝移植术后SASS的预防及诊治提供一定的参考。

1 病例资料

回顾性分析了2011年11月-2017年4月在吉林大学第一医院接受肝移植159例患者的资料，其中5例患者因术后超声多普勒检查肝内未见动脉血流，急诊行肝动脉造影检查确诊SASS 5例。根据SASS血管造影的诊断标准：肝动脉及左右肝动脉脉管通畅，无狭窄；肝动脉流速缓慢，肝内2、3级动脉分支充盈不良或延迟显影；大量动脉血流通过异常扩张的脾动脉、胃十二指肠等动脉分流。

我中心结合5例术后并发SASS病例的特点，综合文献调研的结果，将术前血小板＜50×109/L、胰腺上缘脾动脉中段脾动脉（splenic artery， SA）内径/肝总动脉（common hepatic artery， CHA）内径＞1.5、门静脉流速＞50 cm/s，作为预防性脾动脉结扎的指征，对4例患者进行了预防性脾动脉主干结扎。

2 结 果

通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）确诊5例患者均符合SASS诊断标准，DSA术前肝功行彩色多普勒超声（color doppler flow imaging， CDFI）提示无法探及肝动脉血流，脾门动脉血流峰值流速明显升高，门静脉流速增快，但肝功酶学并无明显升高。其中4例患者行脾动脉栓塞（splenic artery embolization， SAE），当中1例合并肝动脉血栓联合行溶栓治疗，1例因脾动脉直径超过1.2 cm，转而行开腹脾动脉结扎术（splenic artery ligation， SAL），术后均无左上腹痛、发热及脾膈下积液等症状。按照我中心经验及文献总结的结果，预防性行SAL 4例，术后肝功恢复平稳，无栓塞相关的并发症。随访4～16个月，随访期间患者移植肝功能正常，无盗血动脉栓塞相关并发症发生，肝脏血流保持正常，2例患者脾脏周围出现少血梗死灶。

3 讨 论

肝移植术后SASS最早由Langer等［3］报道，两支动脉由于血流偏向脾动脉，导致肝动脉灌注降低而引起的综合征，文献报道其发病率为3.1%～5.9%［4-6］。肝脏对动脉低灌注所致的缺氧非常敏感，可导致严重的胆道缺血性损害、移植物失功、甚至受体死亡等［4，7］。其发生机制尚未完全明确，但多发生在肝移植术前终末期肝病患者中，多合并脾动脉阻力降低、脾动脉扩张、脾功能亢进等情况［8］。早期诊断治疗该综合征显得尤为重要［9］。早期肝酶学检查具有一定的提示作用，通过我中心经验，术后近期出现的SASS和肝功改变通常明显滞后于CDFI结果［10］。DSA为诊断SASS的金标准，但其为有创检查，操作复杂，风险较大，存在潜在的并发症。有研究显示，CDFI测肝动脉并发症的敏感度为91%，特异度可达99%［11］。虽然CDFI对诊断SASS缺乏特异性，但如果CDFI发现肝动脉血流频谱偏弱，结合测定脾门区脾动脉流速明显升高，则应立即进行供体特异性抗体明确诊断并及时治疗。

SASS的治疗目的在于增加肝动脉的血流，减少脾动脉的盗血，恢复正常的肝脏动脉灌注，避免后续并发症。而治疗方法上包括脾脏切除、脾动脉结扎和脾动脉钢圈栓塞等。术前明确存在或怀疑SASS者，符合血小板＜50×109/L、SA/CHA＞1.5、门静脉流速＞50 cm/s的标准时，可在移植术中同时行脾动脉主干结扎，可以有效地避免术后脾脏栓塞或二次脾切除。移植术中预防性脾动脉结扎相对安全、并发症少，是SASS的首选方案［12］；脾动脉主干中段弹簧圈栓塞术最微创、安全，也可避免脾梗塞、脾脓肿等栓塞并发症，因此，可作为移植术后SASS的首选。脾动脉栓塞和预防性脾动脉结扎术后，都需要警惕门静脉血栓的发生。

4 总 结

SASS是肝移植术后相对少见的并发症，胆道缺血性损害、移植物失功能、甚至受体死亡等严重后果，移植术后脾动脉栓塞或术中脾动脉结扎是有效的治疗手段。提高对SASS的认识，早期诊断和治疗SASS，对移植肝脏功能的保护相当重要。