一例高处坠落致胸腹联合贯通伤患者急诊手术的护理配合

张海霞，朱 青*

（扬州大学附属医院手术室，江苏 扬州 225000）

一例高处坠落致胸腹联合贯通伤患者急诊手术的护理配合

张海霞，朱 青*

（扬州大学附属医院手术室，江苏 扬州 225000）

高处坠落；胸腹联合贯通伤；急诊手术；护理

近年来交通事故、工程事故创伤已经成为人类死亡和致残的主要原因之一[1]。道路交通事故伤和坠落伤是和平时代发生创伤的两大原因，统计显示坠落伤损害严重程度明显重于道路交通事故伤，其致死率是道路交通事故伤的1.7倍[2]。高空坠落致多发伤具有组织脏器损伤重，变化快，休克率高，死亡率高的特点，多数要急诊手术，若在坠落中合并二次伤害，则病情更为复杂。我院于2016年5月10日收治一例高处坠落致胸腹联合贯通伤患者行急诊手术，手术顺利，2周后康复出院，现将护理配合汇报如下。

1 病例介绍

患者男性，63岁，住院号D1608038，因“高处坠落致铁架插入体内，左侧腹部开放伤90 min”入院。入院时查体T：36.0℃，P：140次/min，R：27次/min，BP：70/41 mmHg。患者意识模糊，右侧卧位，左外侧腹部见1根长约1.5 m的铁架刺入体内，背部见一长约20 cm左右的擦伤，面色苍白，皮肤湿冷。入院诊断：开放性胸腹联合贯通伤，异物插入，失血性休克，左侧血胸。紧急多科会诊后，诊断必须立即手术探查，由绿色通道直送手术室。

2 麻醉与手术

患者入室后，专人稳定铁架，保持右侧卧位，积极抗休克治疗，立即行右桡动脉穿刺有创血压监测，行气管插管全身麻醉。先右侧卧位左进胸探查，见胸腔内有积血约200 mL，血块100 g，左肺下叶有一约2.0 cm穿透伤口，膈肌近膈食管裂孔处有一约5 cm破口，食管下段血肿。台上医生握住铁架头部慢慢往病人体外推，台下固定铁架的医生顺势往外拔除。铁架拔除后，迅速行左肺下叶裂口修补+左膈肌破裂修补，置入胃管于食管下端下肺静脉水平，夹闭食管远端，食管内注气，检查食管无破口，间断缝合纵隔胸膜覆盖食管下端，冲洗胸腔，查无活动性出血后放置胸管关胸。患者改仰卧位，取上腹部正中切口探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，腹腔及下腹有积血，约4000 mL，探查脾脏见其从中间破裂，切除脾脏，探查见左上腹网膜血肿、食管周围血肿、肾包膜渗血、后腹膜血肿，分别予以缝扎止血，冲洗腹腔，在脾窝放置腹腔双套管一根，盆腔放置引流管一根。实施手术：剖左胸探查+异物取出+左肺下叶裂口修补+左膈肌破裂修补+脾脏切除+后腹膜探查止血+网膜止血+肾包膜止血术。手术历时4 h，胸腹腔积血加出血约4500 mL，尿量1500 mL，输浓红8.5 u，血浆1025 mL，胶体2000 mL，晶体3500 mL，术后送ICU，后康复出院。

3 手术配合

3.1 充分的术前准备和分工

①接到急诊室通知后，迅速成立抢救小组，分手术配合组、液体治疗组和机动组。手术配合组巡回护士负责患者的安全核查和皮肤检查，机动组负责现场调度，相对独立又相互配合。②准备宽敞的复合手术间，配备变温毯，防止术中低体温的发生[3]，抢救车和急救药品功能完好处于备用状态。③准备胸腔闭式引流、剖腹探查、剖胸探查、骨科器械、血管吻合和心脏手术的器械，并备好各种型号的普理灵缝线，各种角度的阻断钳以及人造血管，同时通知体外循环组做好抢救准备。④评估术中可能出现大出血情况，根据医嘱，液体治疗组护士联系血库准备红细胞悬液、血浆、冷沉淀并备好血液回输机，备输注液体和碘伏于37℃温箱内。

3.2 术中配合

3.2.1 异物拔除、创口清创的护理配合

长约1.5 m的铁架从左外侧腹部插入胸腔，肉眼可见铁架有明显的铁锈和污物，B超显示胸腹腔积液，患者处于被动右侧卧位。消毒皮肤时，外露铁架给予肥皂水刷洗，温盐水冲洗和碘伏消毒，巡回护士用棉签挑出背后擦伤内的铁锈，温盐水冲洗和碘伏消毒后暴露。开胸探查铁架走向和邻近脏器损伤情况后，碘伏纱布消毒胸腔内铁架头部，巡回护士准备两路吸引器，一路用于胸腔内吸引，一路用于外露创口吸引。

在腹部B超的引导下，胸外科主刀医生握住铁架头部慢慢往患者体外推，一助手使用纱布按住创口周围皮肤和组织，一助手协同普外科医生顺势往外拔除铁架，器械护士迅速递2块碘伏纱布塞入创口压迫止血，注意有无大血管的破裂与出血，液体治疗组护士加快输液速度，严密观察吸引器内的出血量，在铁架拔除后，告知麻醉医生出血总量和尿量。

铁架拔除前，尽量使用双极电凝，防止电弧灼伤，铁架拔除后，大量稀碘伏水和温盐水冲洗胸腔，抢救过程中护士配合迅速及时，为开腹手术赢得抢救时间。开始关胸时，另一器械护士准备做好开腹器械台的准备，与巡回护士清点帐目，在帐目上加上用于创口止血的2块纱布。关胸完毕后，给予背部擦伤无菌大棉垫的覆盖，骶尾部给予泡沫敷料的保护，患者转平卧位手术，其腹腔污染严重，不可使用血液回输机，接触过污染组织的器械和敷料放置于指定位置。异物隧道用50 mL注射器接上28＃硅胶管给予双氧水和温盐水的反复冲洗，腹腔给予大量稀碘伏水和温盐水的冲洗，关腹前请放射科医生摄片，确认胸腹腔无小铁片的残留。

3.2.2 体位的安置

由于铁架插入患者体内，患者处于被迫卧位且意识模糊，为防止二次伤害，我们尽量减少过床的操作。患者入室时，我们将急诊室转运车的车轮消毒后直接推至手术间，并在转运车上完成各类置管和消毒清创工作。气管插管时，1人扶住铁架，2人扶住患者后背部，1人扶住患者头颈部，使患者头颈部后仰，麻醉医生下蹲后，在可视喉镜下插入气管导管。将患者从转运车移动至手术床前，我们预先在正确的位置放置好腋下垫，整理好各类管路和心电监护连线后，1人扶住铁架，头部和脚部各1人负责，胸肩部、臀部各2人负责，由扶住患者头部的人发号施令后，7人一起搬动患者至手术床，搬运过程中，保持动作的一致与轻柔。

3.2.3 出入量的观察及处理

患者入手术室后，心电监护显示血压下降至至68/40 mmHg。建立静脉通道，快速有效的恢复血容量，是抢救成功的关键[3]。①液体治疗组护士立即通过已建立的外周静脉通道进行加压输液，并协助麻醉医生进行深静脉穿刺、右桡动脉穿刺有创血压监测。②立即给予导尿并接精密尿袋，准确记录尿量，尿量是肾脏灌注状态的反映，也是判断休克的重要指标[4]。③因患者严重失血，在血制品没到前，根据医嘱加压输入500 mL平衡液+1000 mL羟乙基淀粉，后输入浓红8.5 u，血浆1025 mL。患者的血压由原来的68/40 mmHg逐步上升到110/68 mmHg，脾切除后，血压渐平稳。④密切注意患者出入量的情况，包括尿量、吸引器内出血量、纱布含血量以及切口周围包布的含血量等。为了准确计算出血量，也为了防止出血和冲洗盐水潮湿切口周围包布，产生污染，我们使用2张脑外科无菌粘贴巾贴于切口两边。

3.2.4 术中体温的维持

术中低体温可增加心血管并发症，影响凝血功能，引起手术部位感染，麻醉清醒时间延迟[5]，其中大量输血输液，是导致患者发生低体温的重要因素之一。患者入室时皮肤湿冷，立即清除患者身上潮湿的衣物，给予棉被保温。并提前开启手术床上保温毯，把输注液体置于37℃温箱内。消毒皮肤时给予37℃碘伏消毒，冲洗时给予温水冲洗，力求在每个环节上都注意保暖。

3.2.5 手术物品的管理

该患者入室时，伤口周围有纱布压迫，安置好患者体位准备手术前，护士取出伤口周围纱布，双人核对两遍后置于黄色垃圾袋，并标明后放置于外走廊。胸腔手术时，放置2块纱布用于创口的压迫止血，手术结束后将所有的器械纱布等都清点无误后，暂不清洗放置于外走廊。腹腔手术结束后，两名器械护士和巡回护士一起清点器械纱布等无误后，清理所有物品。

3.2.6 术后护理

①检查全身皮肤尤其是骶尾部，负极板处皮肤的完整性以及背部擦伤的情况。②搬运过程中多人协助，保持躯干一直线，妥善固定好引流管和尿管并贴好标识。该患者有胸管引流、腹部双套管引流和盆腔引流，搬运病人时需尤其注意防止引流管的滑脱。③与ICU护士详细交班，包括病情，手术情况，术中输液量，皮肤情况等。

4 讨 论

4.1 强化急救意识，提高应急能力

该患者由急诊科直接到达手术室，我们忙而不乱，迅速和急诊科护士进行了无缝交接，包括病情、术前输液量、皮肤情况等，做到了急诊室抽血，手术室输血[6]，立即配合医生进行抢救，快速正确的执行医嘱。随后密切配合手术医生，做到主动准确无误，术后患者生命体征平稳返回ICU。

4.2 用物准备齐全，抢救措施及时

①该手术情况较为复杂，参加手术配合的护士术前与多科医生进行电话沟通，除了备好常规的抢救物品，还根据医生的要求在最短的时间备齐了特殊物品，减少了巡回护士外出的次数，提高了手术配合质量。②失血性休克患者的抢救整个过程必须遵循一个原则“快”，以免延误抢救时间[7]，在术前准备时应多方考虑，备物充足。

4.3 分组救护模式的运用

多发伤的急救强调时限和效率，因此，当患者入室后，参与抢救的人较多，若抢救人员职责不明，分工不清，就会出现抢救配合不力，现场混乱的状态。多发伤患者入室前，应了解患者情况，相对分组，各司其职，在相对独立的基础上相互配合，忙而不乱。

4.4 多科合作，有条不紊

术前经胸外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、手术室，多科联合讨论，制定手术最佳方案。手术室安排经验丰富的器械护士密切配合，巡回护士动作敏捷，快速正确的执行医嘱。齐心协力确保了手术顺利进行，保障了患者的生命安全。

本例患者病情紧急，术前准备差，受损器官情况不明,体位特殊，异物铁架在身，既要保持患者右侧卧位，又要稳住铁架，防止异物的二次伤害。在抢救的过程中，我们充分准备，积极抗休克，防止心肺大血管损伤，妥善的拔除了异物，挽救了患者生命。但术后检查患者皮肤时，发现覆盖在背部擦伤处的无菌大棉垫有结痂现象，用温盐水慢慢擦洗后揭下，耗时较长，后请教造口专科护士对于此类伤口的处理，指导意见是给予泡沫敷料，对于这个教训，我们将在今后的工作中给予改进。

[1] Stiell IG,Nesbitt LP,Pickett W,et al. The OPALS major trauma study:impact of advanced life-support on survival and morbidity[J].CMAJ,2008,178(9):1141-1152.

[2] 都定元,高劲谋,林 曦,等.严重交通伤与坠落伤救治结局比较和创伤急救模式探讨[J].中华创伤杂志,2000,16(1):46-48.

[3] 韦颖屏.创伤性失血性休克病人的急救护理[J].护理学报,2008,15(2):44-45.

[4] 何金玲.低血容量休克患者的急救和护理措施分析[J].医药前沿,2014,(15):340-341.

[5] 陈桂珍.围手术期意外低体温的研究进展[J].中华医院感染学杂志,2013,23(2):478-480.

[6] 龚荣花,陆 云,王亚丽.急诊手术抢救患者输血流程及核对方式的改进[J].护理学杂志,2012,27(4):22-23.

[7] 陈华伦.失血性休克患者在手术室抢救成功的探讨[J].吉林医学,2009,30(12):1201-1202.

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.50.171.02

朱 青

刘欣悦