服用氯吡格雷需谨慎

●本刊记者/

眼下气温骤降、天气偏冷，人体血管壁会产生小幅度收缩，此时心脑血管病患者需更加留心。在心脑血管疾病患者服用的众多药物中，氯吡格雷常被用来预防或治疗因血小板聚集所致的动脉粥样硬化血栓形成事件（如：冠心病、急性心肌梗死），它是临床常用的噻吩吡啶类抗血小板药物。氯吡格雷在人体如何起效？与其他药物联合服用时有哪些注意事项？不同规格的氯吡格雷有何差异？服用氯吡格雷后，应警惕哪些事情？针对这一系列问题，北京大学人民医院临床药师夏雨给予了专业指导。

服用氯吡格雷前需进行CYP2C19 基因检测

夏雨表示，氯吡格雷是噻吩并吡啶前体药物，本身没有活性，需要经过肝脏生物转化作用形成有活性的代谢产物，才能选择性地结合到血小板表面的P2Y12受体，从而抑制血小板的聚集，以避免血小板过度浓集造成斑块堵塞冠状动脉，进而预防突发性脑梗或心梗。她强调，并不是服用100mg 的氯吡格雷就能转化为100mg 的活性产物。“约85%的氯吡格雷在肝脏被酯酶水解成无活性的形式，只有剩余15%经细胞色素酶P450 系统调控，并先后经过两步氧化反应转化成有活性的代谢产物。”夏雨说，有相关研究表 明，CYP1A2、CYP2B6 及CYP2C19参与调控第一步氧化反应，而CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9 及CYP2C19 催 化 第二步氧化反应。其中CYP2C19 在两步代谢过程中分别起到45%和21%的作用，它对氯吡格雷起效发挥了关键作用。此外，人体基因具有多态性，因此在服用氯吡格雷前，应进行CYP2C19 基因检测。

优先选择和氯吡格雷一起服用的PPI 仅两种

为避免胃酸分泌过多而增加出血几率，患者在服用氯吡格雷时常需要用质子泵抑制剂（PPI）控制胃酸。夏雨表示，PPI 的命名以“拉唑”结尾较多，如：泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑等等。夏雨表示，不推荐氯吡格雷与需要经过CYP2C19 进行代谢的药物合用，比如奥美拉唑等。她形象地举例说：“正如一条10 米宽，8 车道的通道，恰能很好地代谢8 个氯吡格雷，但如果突然来了4 个奥美拉唑也要经过此通道，此时奥美拉唑就会与氯吡格雷竞争此通道。与此同时，氯吡格雷产生活性产物的数量也有所减少，抗血小板的能力受到抑制，就会发生氯吡格雷不起效的情况。”夏雨指出，奥美拉唑80mg/日/次，与氯吡格雷同服或间隔12 小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%（负荷剂量）和40%（维持剂量）。这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%（负荷剂量）和21%（维持剂量）。

“临床上常用且能和氯吡格雷一起服用的PPI 只有两种，即泮托拉唑和雷贝拉唑。”但夏雨同时指出，这两种药物也存在差异。雷贝拉唑是不以CYP2C19 作为主要代谢途径；泮托拉唑虽然也需要经CYP2C19 通道代谢，但其拥有双向的代谢体系，CYP2C19 通道被其他药物占用时，泮托拉唑会选择其他代谢体系。所以在氯吡格雷需要联合PPI 抗血小板凝集时，优先选择雷贝拉唑和泮托拉唑。

注意不同剂量的保质期

夏雨表示，氯吡格雷的规格有很多，如：75mg、300mg 等，细心的患者会发现，不同剂量的氯吡格雷其说明书上的保质期也存在差异——75mg 保质期是3年，300mg 的保质期是2 年。对此，夏雨解释道：“一个药品一旦因为光照、高温等条件下失效，所含的活性物质越高，也就意味着它降低含量的绝对值越低。比如，75mg 和300mg 氯吡格雷都失效10%时，其含量则分别减少7.5mg和30mg，30mg 约相当于低剂量的半片含量，所以氯吡格雷效期的稳定性要求不一样。”此外，她还强调，如果患者原来使用75mg，但在急性施压时使用的是300mg，此时患者不能按照原来的效期服用。

生活中易被忽视的细节

在服用氯吡格雷时，患者一定要保持警惕。“生活中有些食物经过P450代谢，如西柚汁。虽然饮用10ml 或20ml 西柚汁对氯吡格雷的疗效不构成影响，但如果一天饮用约1L 的西柚汁则会影响氯吡格雷疗效。”夏雨说，含有酒精的饮品或食物都会抑制氯吡格雷的疗效。夏雨说，患者在服用氯吡格雷时，如过分抑制血小板的凝血功能，就会造成消化道出血。为了避免此状况发生，患者日常生活中留心观察一些现象，如：牙龈经常出血、皮肤易撞青或瘀紫、大便夹杂褐色或红色鲜血等，都是消化道出血的征兆。此时应到正规医院及时就诊，若因耽搁导致消化道大出血，可能会导致死亡。