膝关节类风湿性关节炎100例超声改变分析

汪巧荣, 李棣华, 姚 智

西安市第五医院超声科(西安 710082)

膝关节类风湿性关节炎100例超声改变分析

汪巧荣, 李棣华, 姚 智

西安市第五医院超声科(西安 710082)

目的：探讨高频超声在类风湿性关节炎(RA)膝关节病变中的诊断价值。方法：选择RA患者100例，对其200个膝关节行高频超声检查，观察二维声像图和彩色多普勒血流成像特征。结果：病变关节出现不同程度的滑膜增厚、绒毛形成、关节积液、软骨变薄、骨质破坏、腘窝囊肿及腘窝淋巴结肿大等表现。结论：高频超声检查可为类风湿性关节炎提供可靠的诊断指标，是临床诊断RA敏感、客观的检查方法。

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以骨关节非化脓性滑膜炎为特征的自身免疫系统疾病，它的基本病理变化是滑膜炎、滑膜微血管增生及血管翳形成，以滑膜炎为关节的首发病变，进而侵蚀关节软骨，并进一步破坏软骨下骨质，从而使关节的功能丧失。随着超声工程学的进展，高频和超高频彩色多普勒超声检查可敏感的发现关节结构损伤和病变的活动性[1]。在方法学上，彩色多普勒超声检查膝关节是一种简单、无创、快捷而又有效的方法，并且具有动态检测的优势。现将我院2014年6月至2015年6月收治的100例类风湿性关节炎患者膝关节超声改变进行回顾性分析，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 本组100例RA经临床确诊并且符合1987年美国类风湿诊断标准，其中男性15例，女性85例，年龄17～63岁，平均年龄32岁，均表现有单侧或双侧膝关节不同程度的肿胀及疼痛。

2 仪器与方法 采用GE的LOGIC E9彩色多普勒超声诊断仪，6～15MHz高频探头，使用骨骼肌条件。患者取坐位双膝自然弯曲(45°～90°)，对膝关节部位做前、后、内侧、外侧多方位长、短轴多切面检查，并进行双侧对照，从多角度观察膝关节病变。观察内容包括：①髌上囊液体深度及透声情况、髌上囊滑膜厚度及血流供应及分级情况、是否有绒毛形成及血流评级情况。②膝关节囊有无增厚、关节囊内滑膜增厚程度及血流评级情况、关节腔内有无积液及积液的透声情况。③关节表面软骨厚度及回声有无增强、关节面的光滑程度及有无缺损。④关节软骨下骨皮质是否连续完整、有无缺损及下陷。⑤有无腘窝囊肿、囊肿内滑膜厚度及血流评级情况、囊肿内透声情况、囊肿是否破裂而延伸至小腿肌间隙。⑥是否有腘窝淋巴结增大、增大淋巴结的结构及血流分布是否异常。⑦是否累及膝关节周围的股四头肌肌腱、髌腱、胫侧副韧带、腓侧副韧带、鹅足腱及髂胫束及周围滑囊。

结 果

本研究100例RA患者200个膝关节中，15个(7.5%)膝关节正常，余膝关节均发现不同程度的异常改变。185个(92.5%)表现为不同程度的髌上囊积液及滑膜增厚，同时伴有关节囊增厚及关节腔积液。185个中，伴有绒毛形成52个(26.0%，)，伴有腘窝囊肿50个(25.0%),伴有腘窝淋巴结肿大45个(22.5%)，增大淋巴结声像图符合慢性炎性淋巴结反应性增生特征，表现为软骨厚度明显变薄、关节软骨及软骨下骨关节面毛糙、模糊、不平整、皮质缺损80个(40.0%)，出现股四头肌肌腱附着点炎42个(21.0%)，伴有膝关节周围韧带或肌腱附着处的滑囊炎，包括鹅足腱滑囊积液等37个(18.5%)。100例中，病变滑膜血流评级II级48%，I级29%，III级21%,0级3%。

讨 论

通过对以上数据分析，得出以下结论：高频彩色多普勒超声对膝关节类风湿性关节炎的诊断及疗效观察有很大价值，尤其是对早期的滑膜增生、变厚敏感性高，对关节软骨及骨质破坏亦能够较早发现，相对于临床症状，超声可更准确的评估RA关节炎的活动性[2]。通过对本研究组中200个膝关节进行超声检查发现：①膝关节类风湿以膝关节髌上囊积液及滑膜增厚最为普遍和显著，出现的较早，积液量多少可反映病情急缓，但不能反映病程长短，可根据积液的透声、其内的滑膜增厚情况、有无绒毛形成相对的估测病程。在这200例病例中，单纯出现膝关节髌上囊及关节腔积液及滑膜增厚，伴有(或不伴有腘窝囊肿)的多为病史小于半年，如积液内透声差，充满密集细小光点或条索状结构，伴有绒毛形成提示病程相对持续较长，临床穿刺抽液往往较难，故此种情况下一般超声提示宜行穿刺稀释后抽液[3]。②软骨受累破坏所表现的软骨低回声带毛糙不平、变薄发生率相对较高，出现得较晚，关节骨质破坏发生率较低，出现的最晚，在这次检查的病例中，出现关节软骨及软骨下骨关节面毛糙、模糊、不平整、皮质缺损占所有检查关节的40.0%，病史至少超过1年。③腘窝囊肿发生率为25.0%，其内液性暗区的透声，是否伴有漂浮的光点及光带，囊壁滑膜增厚情况都能够帮助推断囊肿存在的时间长短，同时也可指导临床治疗及监测治疗效果，腘窝增大淋巴结的出现说明了此次发病病程相对持续较长。④通过膝关节的超声检查，可以观察关节腔积液的多少、滑膜炎是否处于活跃期、有无滑膜血管翳形成、有无周围滑囊炎和腱鞘滑膜炎等，从而对病变的活动性作出判断。同时，超声评估病变活动性的明显优势是一般不使用造影技术，常规的彩色多普勒或能量多普勒即可完成，这样既便捷又经济。在鉴别诊断中，膝关节类风湿性关节炎需要与膝关节骨性关节炎进行鉴别：类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，病变以滑膜炎为首发病变，声像图上以滑膜增生为主[4]。滑膜增厚、绒毛形成是其典型表现。在本研究组200个膝关节中出现滑膜增厚有185个，占总检查数的93%，而关节软骨及骨质破坏发生较少，本研究组中出现80个，占检查总数的40%；膝关节骨性关节炎系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变，软骨的变化最为显著[5]。可因承受不均应力而出现破坏，超声表现以关节软骨及骨质破坏为主，滑膜病变并非其主要特征[6]。

可见，利用高频彩色多普勒超声观察膝关节积液、滑膜、软骨及软骨下骨改变、关节周围滑囊及肌腱的情况，能够对膝关节类风湿性关节炎做出及时的诊断，并能够估测病程、评估病变活动性、监测疗效，还可在超声定位下引导临床医生更为直观准确地进行关节腔穿刺引流、药物治疗。类风湿性关节炎在西医治疗主要以非甾体抗炎药为主，在缓解关节疼痛，控制炎症，保护改善关节功能有一定疗效，但其副作用大，长期应用可出现库欣综合征等[7]，因此采用中西医结合治疗可取得较好疗效。近年来，生物制剂越来越多的应用于RA临床实践，这要求对患者病情活动性及治疗效果的评估能更为准确,以便及时调整治疗方案和用药剂量。而高频彩色多普勒超声在不使用造影剂的情况下，即可对RA病变的活动性进行客观评估，而且还能够有效方便的监测治疗效果，使得这一检查更加为临床医生所信赖。

[1] 殷晓慧．高频超声在类风湿关节炎膝关节病变诊断中的应用[J].中国医药导刊，2011， 13(7):1136-1137.

[2] 李拾林，吕国荣，胡麦果，等．超声评分法评价类风湿关节炎活动性的意义[J].中国超声医学杂志，2014，30(3):266-269.

[3] 邱 逦，罗 燕，彭玉兰．超声对于类风湿性关节炎膝关节滑膜病变的研究[J].中国医学影像技术，2005，21(11)：1732-1734.

[4] 陈 庆，江 凡．彩色多普勒超声诊断在类风湿性关节炎膝关节病变中的诊断价值[J].中国实用医药，2008，3(21):66-68.

[5] 李秋林，刘金华，郑万久．38例类风湿性关节炎膝关节病变的超声观察[J].哈尔滨医药，2009,29(5:)：58-59.

[6] 王金锐,刘吉斌.肌肉骨骼系统超声影像学[M].北京:科学技术文献出版社，2007:92-93.

[7] 曹向东，朱晓锋，马 杰.舒筯固本方配合西药治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎疗效观察[J].陕西中医，2014，35(12)：1621-1622.

(收稿：2015-11-16)

关节炎，类风湿/诊断 膝关节 超声检查，多谱勒，彩色

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.040