难复性肩关节前脱位改用零度位牵引法复位40例疗效观察*

陈俭波，张 曦，翟 羽，盛永华，高 俊，吴兴彪，伏治国

南京中医药大学附属常州市中医医院骨二科(常州 213003)

难复性肩关节前脱位改用零度位牵引法复位40例疗效观察*

陈俭波，张 曦，翟 羽，盛永华，高 俊，吴兴彪，伏治国

南京中医药大学附属常州市中医医院骨二科(常州 213003)

目的：观察40例难复性肩关节前脱位改用零度位牵引法复位的临床疗效。方法：收集40例肩关节前脱位常规方法复位失败患者，其中经手牵足蹬法复位失败者32例，经椅背法复位失败者4例，经旋转法复位失败者2例。改用零度位牵引法补救复位，观察复位成功率，随访脱位复发率和肩部功能情况。结果：除1例患者加用臂丛神经阻滞麻醉外，其余39例患者均在非麻醉状态下成功复位，随访 3～22个月，2例失访，1例复发脱位，其余37例无复发脱位，38例随访成功患者中，肩关节Neer评分：优7例、良25例、可5例，差1例。结论：零度位牵引法可用于难复性肩关节前脱位的补救复位，能够提高非麻醉状态下的复位成功率。

肩关节前脱位是肩关节脱位最常见的类型，复位方法较多[1-3]，经常规方法复位失败的病例属难复性肩关节前脱位，一般需在臂丛阻滞麻醉和(或)静脉麻醉下进行复位。2012年1月至2016年6月，我科共接诊40例经手牵足蹬法、椅背法及旋转法等常规方法复位失败的难复性肩关节前脱位患者，改用零度位牵引法补救复位，除1例患者加用臂丛神经阻滞麻醉外，其余39例均在非麻醉状态下徒手复位成功，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 我院骨伤科门急诊肩关节前脱位患者共40例，其中男性26例，女性14例，年龄19～65岁，平均(34.22±3.63)岁;左肩22例，右肩18例;病程3～12 h，平均(5.15±2.14)h;初次脱位者36例，属复发性脱位者4例。按脱位后肱骨头位置分型分类：喙突下型29例，盂下型6例，锁骨下型5例。按初次复位失败手法类型分类：经手牵足蹬法复位失败者32例，经椅背法复位失败者4例，经旋转法复位失败者2例。

2 复位方法 患者仰卧位，将治疗床床头轻度抬高，术者站立于患者的肩关节脱位侧，面对患者，双手握住其患侧肢体之腕部，身体适度后仰，利用臂力和体重进行牵引，在维持牵引力度的同时，术者逐渐向患者头侧移动，以使患肢逐步外展并轻度外旋，至患肢外展上举至135°～155°左右，持续牵引1～2 min，即可触及复位时的弹跳感或入臼声，然后内收内旋患肢于胸前，检查如方肩畸形消失，杜加氏征阴性，肩关节活动改善即为复位成功。如患者肩部肌肉发达，可持续牵引3～5 min，或同时让一助手于患侧腋窝部向外上方轻柔推按肱骨头即可顺利复位。

3 术后处理 复位后行患肢贴胸位颈腕悬吊制动，复查肩关节正位片以确认肩关节复位，必要时行CT三维重建观察合并的肱骨大结节骨折块复位情况，肱骨头压缩骨折或关节盂边缘撕脱骨折情况。如大结节骨块轻度向后方移位，可于胁部夹枕，将上臂置于旋转中立位固定。一般需固定2～3周。固定期间鼓励患者行腕部及手指功能锻炼，解除固定后逐渐开始各向主动功能锻炼。伤后早期治宜活血祛瘀，消肿止痛，内服朱氏伤科祛瘀煎，外敷黑敷药，中后期肿痛减轻治以舒筋活络，内服朱氏伤科舒筋活血药等。

结 果

39例患者在非麻醉状态下经徒手零度位牵引复位一次成功， 1例患者拒绝再次徒手复位，于臂丛麻醉下行零度位牵引法一次复位成功，所有患者均无新的并发症。随访 3～22个月，2例失访，1例复发脱位，再次经零度位牵引法复位，其余37例无复发脱位。38例随访成功患者中，肩关节Neer评分优7例,良25例,可5例，差1例。

讨 论

手牵足蹬法利用术者的双臂持续牵引和足底的蹬持对抗，实现肩周肌群的被动放松以解除疼痛性痉挛，并通过外旋肱骨近端解除局部绞锁，然后再利用足跟向外侧推挤肱骨头，同时内旋内收上臂从而实现关节复位。在麻醉下该方法复位成功率非常高[4]，但在门急诊非麻醉状态下复位成功率则相对较低。实际应用中发现，该方法要求术者具备较强的臂力和体力，复位经验丰富，技术操作熟练，同时要患者能够忍痛配合方能奏效。如患者年轻体壮，肩部肌肉发达则牵引时间延长，术者牵引力量很难有效维持，仓促复位往往失败甚至引发不良后果[5-6]。

椅背复位法[7]和旋转复位法[8]均利用杠杆原理，前者以椅背为支点，后者以关节盂边缘为支点，利用巧力撬动将脱位的肱骨头顺关节囊破口处回纳从而完成复位，该方法以巧为主，对肌力较弱者比较适用，而对体格健壮、疼痛剧烈且肌肉痉挛严重者则不易取效。另外椅背法因腋窝部局部压力较大，需妥善保护以避免加重软组织损伤，如肱骨近端骨质疏松明显，支点应力导致外科颈骨折的可能性增加。旋转法操作不当不仅可能造成盂唇撕裂或关节盂边缘压缩骨折，而且可能导致肱骨干螺旋形骨折，应用时需务必小心。上述两种方法复位失败时尽量避免反复尝试，以免加重医源性损伤。

肩关节零度位这一概念由 Saha 于 1961 年提出，是指肩关节外展上举 135°～155°，冠状位前屈 40°～45°，此时肱骨长轴、肩盂、肩胛冈及肩袖共轴，肱骨头受到肩盂的承托，肱骨干处于旋转中立位，在此位置上肩周肌群的肌电活动最低，处于松弛休息状态[9]。肩关节前脱位于零度位进行牵引时，患者肩周肌群相对松弛，可有效减轻肌肉痉挛与疼痛。同时因空间位置关系，肱二头肌长头腱及盂唇等关节内结构的嵌顿容易解锁，去除阻碍复位的机械性因素。因此，在零度位牵引复位过程中患者疼痛较轻而易于耐受，同时术者的所用牵引力量较小并易于维持，复位过程顺畅轻巧，有助于减少盂唇损伤，肱骨近端骨折及腋神经等并发症[10]。另外，根据本组病例复位过程的观察，笔者发现对于肩部肌肉发达患者，复位时的手感非常重要，如果术者感觉到患者肩部肌肉轻度阵挛，肱骨头在关节盂边缘上内外摇摆，滑入滑出，如同“小鱼试钩”，这是一种假性复位感，如牵引放松过早，肩周肌肉尚未充分放松和协调，会导致复位失败。遇此情况，一定要适度延迟牵引约1 min，待肩周肌肉完全放松后肱骨头自然会完全进入关节盂内，术者可明显感觉到复位时的弹跳感或入臼声。如有助手在场，可让其于患侧腋窝部轻柔推按肱骨头辅助复位，亦可减少假性复位的发生几率。

综上所述，笔者认为对于经常规方法复位失败的难复性肩关节前脱位患者，在采用麻醉下复位前可尝试使用零度位牵引法进行补救，该方法复位成功率高，值得临床推广应用。

[1] 党建军.肩关节脱位手法复位35例[J].陕西医学杂志，2014，43(12)：1657-1658.

[2] 马常青.肩关节脱位手法整复的流派与发展动态[J].中国骨伤，2006，19(11)：686-688.

[3] 田荣利，罗国强，彭 熠，等.肩关节脱位手法复位临床研究现状与展望[J].中医正骨，2004，16(12)：60-61.

[4] 李洪涛，王世轩，赵双利.关节内麻醉在初次肩关节前脱位手法整复中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(9)：981-982.

[5] 严红勇，霍 森. 足蹬法治疗肩关节脱位致医源性肱骨解剖颈骨折4例[J].中国骨伤，2012，25(8)：696-697.

[6] 储小兵，刘福存，童培建.肩关节前脱位合并大块型大结节撕脱骨折手法整复继发医源性肱骨近端骨折[J]. 临床骨科杂志，2014,17(1)：105.

[7] 王立强，宋新波，侯志勇，等.改良靠背椅复位法与手牵足蹬法临床比较[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(11)：196-197.

[8] 王宜明，徐爱华.旋转复位法治疗肩关节脱位11例[J].中国民间疗法，2010，18(12)：21.

[9] 贺逸华,李伟平.Zero位牵引法整复难治性肩关节前脱位[J].实用中西医结合临床，2002,2(6)：20.

[10] 马望琪.上举位牵引整复肩关节盂下脱位3例[J].陕西中医，2004，25(7):628-629.

(收稿：2016-07-18)

*江苏省常州市高层次卫生人才培养工程项目(2016CZBJ047)

肩脱位/治疗 骨牵引 疗效比较研究

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.027