疝和腹壁外科领域的发展状况和面临挑战

唐健雄

·述 评·

疝和腹壁外科领域的发展状况和面临挑战

唐健雄

疝和腹壁外科在我国快速发展已经有20年了，在这20年里我国的外科医生对“疝”的概念有了全新的认识，同时在整个大普外科领域逐步建立了疝病专科的意识。当今无论是国际和国内均已把“疝”看成是一个全身性的疾病，而不是单纯的人体某个部位的异常表现。因此，国际共识已把“疝”称为“疝病(Herniology)”[1]。所以对于疝病已经在基础研究、建立疾病诊疗指南、手术方法、材料学进展、数据的积累与统计、质量控制和最后的结果等方面有了一个完整的系统。我国在这些方面已经做了许多有益的工作，在国际该领域也建立了自己的地位。以下就这几个方面进行回顾。

一、基础研究

目前对疝病的基础研究包括流行病学、解剖学、遗传学和病因学等。普遍认为腹股沟疝并非简单的由腹横筋膜缺陷引起，而是全身代谢性疾病和结缔组织疾病的局部表现，同时认为很可能是一个遗传学的结果。当然还有其他原因的存在，如解剖结构的异常；胶原结构的变异或代谢紊乱；环境因素(吸烟与重体力劳动)等[1]。但这些还不能解释每一个病人的发病原因。举例说明：有学者提出，腹股沟斜疝的诱发原因是精索脂肪瘤突出导致出现了一个潜在空间，这与腹股沟疝手术中观察到腹股沟斜疝通常伴随精索脂肪瘤是非常相似的。就是这样一个常见而细微的现象应该引起我们外科医生的重视，我们应该去深入思考这个问题，并设计实验去论证它。

的确，在病因学方面，还有很多的未知，值得我们去探索。当今的外科医生普遍重视治疗，追求手术技巧的完美，而对疾病的基础研究却存在忽视，这就使得在治疗手段方面很难取得突破性进展，也就只能跟着国外的先进技术学习。因此，做好疝病的基础研究和流行病学工作是提升我国在疝病领域国际地位的关键一环，而这一点我们国家还是相对落后的，虽然国内已经有少数疝中心在积极做这方面的工作，但却远远不够，特别是与我国名列世界第一的腹股沟疝手术量相比，病因学、流行病学等方面的基础研究的比例相差甚远。因此重视基础研究，可以加强我国外科医生对疝病的理解，希望我们能够提出疝病全新的观点、或创新概念，使我国在疝病的基础研究上像手术一样达到国际先进水平。

二、关于疝病指南

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003年编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》，并于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案》[2]。这两个方案指导了我国的疝和腹壁外科工作10年，对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。

随着手术技术的进步、材料学的发展、临床证据的累积以及循证医学研究的深入，加之各种学术交流活动，使越来越多的外科医生对于诊治原则及方法趋于达成共识，因此中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组于2012年6月完成对《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》《腹部手术切口疝手术治疗方案》这两个方案全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南(2012版)》和《腹壁切口疝诊疗指南(2012版)》。2014年中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁医师委员会对两个指南进行了升级，联合制定了《成人腹股沟疝诊疗指南(2014版)》和《腹壁切口疝诊疗指南(2014版)》[3-4]。

但我国这两部指南的制订是参考了2009年欧洲的《疝指南》和2013年的欧洲《疝指南(升级版)》[5-6]，并结合了我国的实际情况以及专家的经验制定而成。更准确的说，我国的疝指南像是一个专家共识，缺乏我国自己的多中心、前瞻性以及大数据研究文献的支持。这就是我国与国际先进水平的差距。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁医师委员会并没有急于出台两个指南的2016年更新版，而是在全国各家疝病病人较多的医院开展一些先期工作，如查找、总结国内有关疝病的文献，以获得丰富、更详细的数据。同时组织更多的疝中心将大样本、前瞻性的数据整理发表出来，相互交流经验，为今后制定疝指南提供精准的循证医学证据。大数据的积累是我国目前疝外科领域存在的一个重要缺陷，它阻碍着我国疝外科的可持续发展，今后就应该认真做好这项工作。

今年欧洲疝学会(EHS)和美洲疝学会(AHS)拟联手制定全球统一的《成人腹股沟疝指南》以及修订《腹股沟疝腔镜治疗指南》，亚太疝学会(APHS)也拟参与此项工作。但鉴于全球有很多特殊情况，如中国这样一个疝病最大的国家不能提供有效的数据，全球最著名的加拿大疝病医院(Shouldice Hospital)90%应用组织缝合修补腹股沟疝，而印度还在用蚊帐(尼龙材料)为平民治疗腹股沟疝。所以全球疝指南暂难出台，尤其是在没有中国提供数据的情况下。

三、材料学进展

目前，材料学的进展很快，疝修补手术中使用合成补片是疝修补术发展中的一个里程碑。采用不同聚合体、密度及弹性制成的补片还在不断诞生。在聚丙烯补片应用于疝修补术以后，外科医生和病人均对补片的依赖性大大增加。补片或是用来桥接缺损的边缘，或是用来加强腹壁。然而目前对于什么是合适的补片、什么是最理想的补片仍然是疝外科领域争论的热点[7]。甚至目前反对应用补片的外科医生越来越多，目前已发现膨体聚四氟乙烯补片存在远期感染的严重问题；还有轻量型、大网孔补片出现断裂问题。

外科医生需要了解网片的特点和优势，采用外科网片进行疝修补的目的在于加强和替代自身组织，维持腹壁的长期稳定。不同的疝修补术要求也不同，比如腹股沟疝和腹壁疝，大疝和小疝，开放修补和腹腔镜修补。小的疝修补的补片选择性很多，但对于较大的疝来说，却很难选择一个理想的网片。网片植入体内后会导致一个早期强烈的异物反应，补片还会带来较多的并发症，包括纤维化、瘢痕形成和疼痛。

合成补片可以诱发机体对外来物强烈的炎症反应，随后是胶原纤维的形成和结缔组织的沉积。但是组织的反应程度有赖于植入物的种类和重量，以及补片孔径的大小。聚丙烯材料会有新生的血管长入并能和组织完全融合在一起，这是一个瘢痕形成的过程。但过多的聚丙烯和太小的网孔会使新生的瘢痕组织完全融合在一起，形成一个板状瘢痕体。这是一个过强的瘢痕组织。而大网孔的网片可使瘢痕形成一个网状的结构，而非融合的板状瘢痕体，这样可大大降低病人术后的不适或疼痛感，并更好地增加腹壁的顺应性。

补片的孔径可以影响网片植入体内以后粘连的形成、组织与补片植入整合的程度、有效表面积、补片弹性及补片记忆。重量型微孔补片发生组织与补片粘连的可能性较低，但有发生组织包裹补片及异物反应的风险，影响组织和补片的整合。轻量型大网孔网片组织整合更好，异物反应更轻，但可能提高粘连的风险。大网孔的补片柔韧性也较好，可以改善理学特性及病人术后的活动功能；但补片的记忆性较差，而补片的记忆性在外科手术操作中十分重要。孔径大于2.5 mm的单纤丝网片似乎是比较理想的，孔径应该大至3～6 mm，补片应该既柔韧又具有较好的记忆性，而且在不止一个方向上具有弹性，可以恢复到初始的形状。应该说，网片应该尽可能地符合腹壁的动力学。柔韧性和记忆性可以使网片更加贴合腹壁。因此，轻量型网片应该是今后一段时期内更被推荐的疝修补材料[8]。

但对于应用补片最有争议的一点就是：腹股沟疝组织缝合修补(如Shouldice手术)的复发率可以在1%以下，而80%以上的病人适合组织缝合修补或经过很好的术前准备可以达到接受组织缝合修补的标准。同时补片修补会产生较高比例并发症如慢性疼痛等，甚至术后的生活质量改善不明显或反而下降，那我们为什么还要使用补片？另外在腹壁切口疝的复杂疝的治疗上补片却起到了举足轻重的作用，但腹壁严重感染等并发症仍不应被忽视。

如果该手术不但没有提高病人的生活质量，反而在手术后发生了并发症，并带来严重的后果，甚至于威胁到病人的生命，那这样的手术还有什么意义呢？

生物材料虽然已经逐步用于腹壁疝的修复，但仍然不是主流，只是在一些特殊情况下被应用，如感染和腹壁严重污染[9]。当今，国际上对生物修补材料的研发是很热的，包括中国在内对生物材料的研发与应用一直在持续。中国有个别医生已将生物材料常规用于腹股沟疝的修补，正在逐步积累数据。药物临床试验质量管理规范(good clinical practice,GCP)也有项目立项。生物补片的结构更适宜组织修复长入，它比合成补片具有更好的组织相容性。

组织长入生物补片理论上决定了生物补片的强度。与合成补片不同的是，胶原脱细胞骨架、弹性蛋白和细胞外基质等残余细胞因子将吸引宿主的内皮细胞和成纤维细胞。生物补片具有多孔，使得宿主细胞长入和黏附其中，促进血管发生、胶原沉积和重塑用以代替宿主细胞的移植物。 重塑的过程取决于6个因素：细胞浸润、个体细胞类型、新生血管形成、细胞外基质沉积、骨架降解和纤维包裹。

生物材料之所以被认为具有耐受感染的能力，主要与其重塑过程中有新生血管形成有关。

清除细菌的能力在不同的生物材料中是大相径庭的。在啮齿类动物的感染疝修补模型中，非交联的生物补片比交联补片显示出更高的细菌清除率。交联促进纤维长入和组织生长从而延缓宿主清除细菌的能力。这一结果被一篇关于复杂腹壁切口疝修补的回顾性综述中所支持：猪源性的交联补片比非交联补片有更高的感染率以及后继取出的可能。这一结果驳斥了那些认为生物补片即使感染也无需取出的广泛观点[9]。

四、疝病病人登记注册制度

由于我国疝病病人登记注册制度还没有建立，无长期大样本的、多中心数据，因此对于临床研究、指南的制定、质量控制等方面的不利影响是非常巨大的。疝病病人登记注册制度的建立，可以实现多中心的临床资料共享，为疝病的科研提供坚实的基础。2012年6月，欧洲疝学会登记注册制度建立，其主要任务是收集腹壁疝外科治疗和补片植入情况等前瞻性的数据，并且定期公布这些数据，以方便多中心的创新研究和临床检测。德国的疝病登记注册则将慢性疼痛纳入观察指标，为慢性疼痛的病因、预防、诊断及最佳治疗方案提供讨论的基础[10]。最近我国已经着手开展疝病病人的登记注册制度探索。建立中国的疝病病人登记注册制度，可以弥补我国缺少长期大样本、多中心研究数据的短板，实现多中心的临床资料共享，为疝病治疗的质量控制和基础研究提供坚实的基础。在开展疝病病人临床登记注册、完善随访数据的同时，希望更多的疝病中心将大样本、前瞻性的研究数据整理发表出来，相互交流经验，为制定我国的疝病质量控制标准和临床诊治指南提供可靠和精准的证据，同时为卫生政策制定提供支持。大数据的积累是目前我国疝和腹壁外科领域存在的重要缺陷，阻碍着学科的发展。

五、质量控制

疝质量控制标准的建立和执行，现代疝外科的基本原则一直延续了100多年，但在局部解剖、术式的改良、应用补片和新手术等方面发生了巨大的变化，其目的就是：提高手术的成功率、降低并发症、提高生活质量。但由于我国幅员辽阔，各地医疗水平发展不均衡，随着腹股沟疝无张力修补术的推广，由于不规范手术引起的并发症越来越多，造成病人人身伤害和额外的经济负担。例如，每年都有数以百计的基层医院术后严重并发症病人去全国各大疝中心就诊，例如，在处理严重感染并发症时，我们发现多数基层医院的医生仍然使用丝线固定补片，这就是一个质量控制不规范的典型错误。因此，急需建立一个具备先进性、科学性、广泛性、实用性和可操作性的质量标准来监督和规范我国疝外科的诊疗。2014年完成的《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝的诊断和质量标准》与“指南”相比，“标准”以疾病的诊断、鉴别诊断、适应证、禁忌证和治疗方法为出发点，规定疾病诊疗的基本原则，具有相对强制性和法律约束。目前上海市医学会疝和腹壁外科学组接受国家卫计委和中华医学会的委托，正着手制定《腹股沟疝手术质量控制标准》。疝外科质量管理的最终目标在于建立高质量规范的疝外科，提高治疗效果，产生好的社会效益。有了“质量控制标准”，如何有效地执行，这也是今后值得我们相关部门和行业协会共同思考的问题[11]。

六、优化疝病病人的全程管理

1.疝病的特点与公共卫生系统面临的挑战 目前，我们不仅要从人类学特征，还要从人道和社会效益的角度来看待疝病。由于疝病病人众多，疝修补术已不仅仅是一个医疗问题，更是一个社会问题。病人希望在最合适的时间接受最安全的、最有效的手术，并希望术后不良反应最少、花费最小、疗效最持久。因此，在疝病的治疗中，我们应尽可能做到在达到最好的治疗效果的同时，节省卫生系统开支，快速康复以增加社会效益。

2.构建疝病治疗的全程管理团队 要实现优化的疝病临床诊疗实践，达到可持续的临床质量改进(continuous clinical quality improvement，CCQI)，目前国际上(尤其在欧美)采用的方法是提供一种以人为中心的医疗保健协调制度，其核心是发展医疗保健管理者，在病人、病人家属和医疗保健团队之间建立沟通，确保医疗安全和治疗效果。结合我国国情，我们可以借鉴上述做法，建立疝病专科，其主要工作内容有下面几个方面，明确疝病病人的具体需求，按需求成立疝病核心医疗团队，病人及其家属是团队的组成部分，参与整个治疗过程。管理者为病人及其家属提供必要的信息，确保各方沟通顺畅、高效；建立医疗团队成员与病人之间的信任和联系。建立透明、动态的疝病处理方案，并根据情况的不断变化进行改进；建立效果评估方案，对治疗质量、满意度、安全性、费用等方面进行评估，同时根据临床质量改进与否对系统本身的运行状况进行评估；将以上的评估结果向医院管理层及政府医疗保健部门报告，以便进行调整[12]。

3.成立新型的区域性疝病中心 由于我国国情复杂，地区发展不均衡，短时间内在全国范围内建立疝病的全程管理团队难度较高。我们可以在数个大的疝病中心进行尝试。目前我国各地区已有的疝病中心多是从优势学科发展而来，是单一的医疗团队，主要着眼于临床实践，诊治转诊的疑难病例。而新型的疝病中心是解决复杂问题和维护综合系统的特殊机构，除了临床任务外，还应具备前文提及的执行注册制度、贯彻质量标准、开展学术研究、收集整理数据等功能。成立新型的区域性疝病中心，不仅可以实现CCQI，而且稳定的团队使注册登记制度的执行成为可能，还可以在临床实践中发现临床问题、组织相关科学研究，以循证医学证据支持卫生经济学决策，并在贯彻诊疗规范与《质量管理标准》、推动基层诊疗水平进步方面发挥切实作用。

1 Read RC.Herniology: Past,Present,and Future.Hernia ,2009 ,13: 577-580.DOI:10.1007/s10029-009-0582-2.

2 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志,2004,42:834-835.

3 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版).中华外科杂志,2014,52：481-484.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.001.

4 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝诊疗指南(2014 年版).中华外科杂志，2014,52:485-488.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.002.

5 Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Herina,2009,13:343-403.

6 Miserez M,Peeters E,Aufenacker T,et al.Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2014,18:151-163.DOI:10.1007/s10029-014-1236-6.

7 Benett DH.Principles in hernia surgery.In: Kingsnorth AN,LeBlanc KA.Management of abdominal hernias.London: Springer,2013.87-98.

8 LeBlanc KA.Prostheses and products for hernioplasty.In: Kingsnorth AN,LeBlanc KA.Management of abdominal hernias.London: Springer,2013.103-158.

9 Smart NJ,Marshall M,Daniels IR.Biological meshes: a review of their use in abdominal wall hernia repairs.Surgeon,2012,10:159-171.DOI:10.1016/j.surge.2012.02.006.1.

10Vale L.Economics of hernia repair.In: Kingsnorth AN,LeBlanc KA.Management of abdominal hernias.London: Springer,2013.75-86.

11唐健雄.腹外疝手术治疗的规范化实施与质量控制标准.中国实用外科杂志,2014,34:23-26.

12Ramshaw B.Establishing a hernia program and follow-up regimen:a complex systems design for care and improvement.In: Jacob BP,Ramshaw B.The SAGES manual of hernia repair.New York: Springer,2013.3-17.

200040 上海，复旦大学附属华东医院普外科

R656.2

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.002

2017-05-08)