肺炎支原体肺炎婴幼儿继发血小板增多症的临床特征及意义

朱若尘 蒋 芹吴良霞 张建华

上海交通大学附属第六人民医院（上海 200233）

肺炎支原体肺炎婴幼儿继发血小板增多症的临床特征及意义

朱若尘 蒋 芹*吴良霞 张建华

上海交通大学附属第六人民医院（上海 200233）

目的探讨肺炎支原体肺炎（MPP）婴幼儿继发血小板增多症的临床特征及其意义。方法回顾比较MPP婴幼儿中继发血小板增多与血小板正常者的临床资料。结果336例MPP婴幼儿中继发性血小板增多症67例，男28例、女39例，中位年龄2.16（1.75～3.16）岁；血小板正常269例，男138例、女131例，中位年龄2.25（1.92～3.25）岁。与血小板正常组相比，继发血小板增多组的住院和发热时间更长，热峰更高，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原和血沉水平更高，肺外并发症、难治性MPP以及多重病原感染发生率均更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。血小板计数与住院天数、发热天数、热峰、白细胞计数、C-反应蛋白及血沉指标均呈显著正相关（r=0.215～0.547，P均＜0.05）。结论MPP婴幼儿中出现继发性血小板增多症者可表现出更严重的临床症状及肺外并发症。

婴幼儿； 肺炎支原体肺炎； 继发性血小板增多症； 临床特征

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）好发于学龄前期和学龄期儿童。据不完全统计，儿童中肺炎支原体的阳性携带率高达21.2%[1]，而其中10%～40%会发展为肺炎[2,3]。近年来婴幼儿MPP发生率呈增高趋势，部分患儿症状重、进展快[4]。小部分患儿可在疾病早期出现血小板增高现象。本研究对MPP中继发性血小板增多症婴幼儿进行回顾性分析，以探讨其临床特征及意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年4月—2016年3月在上海交通大学附属第六人民医院儿科诊断为MPP的住院婴幼儿作为研究对象。入选标准：①年龄1～3岁；②临床诊断为肺炎，MP-IgM抗体滴度单次≥1:160，或近期4倍以上升高，或近期阴性转为阳性（阳性滴度≥1:80）[5]。

根据患儿入院的第1次或入院前门急诊第1次血常规的血小板计数分组。血小板计数＞400×109/ L者，纳入继发性血小板增多症[6,7]组；血小板计数（100～400）×109/L者，纳入血小板正常组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿年龄，性别，临床特征包括住院天数、发热、热峰、咳嗽、肺部啰音、喘息和肺外并发症等，实验室检查包括血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）及影像学等。

1.2.2 结局的定义 多重病原感染指除肺炎支原体外还存在其他病原感染的证据。喘息症状指肺部可闻及哮鸣音或哮鸣音持续3天或3天以上。肺外并发症指呼吸系统以外的其他临床症状或实验室检测指标异常。难治性MPP定义为持续咳嗽、高热不退、出现肺外并发症，影像学提示实变影或呈加重趋势，并且连续使用大环内酯类抗生素7天以上未见起效[8-10]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关或Spearman秩相关。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入的肺炎支原体肺炎婴幼儿共336例，其中男166例、女170例，中位年龄2.16（1.83～3.25）岁。血小板采样时间均为发病后的2～3天内。其中继发性血小板增多症67例，男28例、女39例，中位年龄2.16（1.75～3.16）岁。中位血小板计数为463 （425～531）×109/L；血小板计数（402～500）×109/L者44例（65.7%）；（500～700）×109/L者21例（31.3%）；＞700×109/L者2例（3.0%）。血小板正常患儿269例，其中男138例、女131例，中位年龄2.25（1.92～3.25）岁。平均血小板计数（241.13±64.06）×109/L，最高394×109/L，最低102×109/L。两组患儿间性别及年龄差异无统计学意义（χ2=1.94，Z=0.95，P均＞0.05），具有可比性。

2.2 临床特征

继发性血小板增多症组住院时间和发热时间均长于血小板正常组，热峰高于血小板正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；继发性血小板增多症组肺外并发症及难治性MPP发生率均高于血小板正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间咳嗽和啰音持续时间以及喘息症状发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 实验室检测

继发性血小板增多症组的WBC、CRP、PCT和ESR水平以及多重病原感染发生率均高于血小板正常组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。继发性血小板增多症组的影像学节段性或大叶性肺炎发生率低于血小板正常组，差异有统计学意义（P=0.039）。见表2。

2.4 血小板计数与临床和实验室指标相关性

336例患儿的血小板计数与住院天数、发热天数、热峰呈显著正相关（r=0.179、0.302、0.215，P均＜0.01）。血小板与WBC、CRP及ESR呈显著正相关（r=0.547、0.356、0.441，P均＜0.001）。

表1 继发性血小板增多症组与血小板正常组临床特征比较

3 讨论

血小板增多症分为原发性和继发性，但总体发病率不高，有报道3%～13%[11,12]。继发性血小板增多症多见于7岁以下的儿童[7]，一般以血小板计数＞400×109/L为界[6]，无明显症状者无需处理，多可自行下降，被认为是由各种原因或刺激导致的细胞因子释放以及反馈机制。常见诱因包括感染、炎症、肿瘤、出血、外伤、自身免疫性疾病、组织缺氧缺血、脏器功能受损、药物及某些生理因素等。目前已发现病毒、细菌、真菌或支原体等各种病原，或其感染引发的全身炎症反应，均可导致血小板增多，而各种因素的权衡轻重暂无明确的证据[11-14]。有研究分析732例血小板增多症患者，继发性血小板增多症达643例（87.7%），其中组织损伤（42%）、感染（24%）、恶性疾病（13%）及慢性炎症（10%）为最常见的病因诱因[15]，且与疾病本身的严重程度密切相关[16]。

表2 继发性血小板增多症组与血小板正常组实验室检查比较

外周血中的血小板来源于骨髓巨核细胞系统。在正常情况下，约有1/3的血小板黏附在毛细血管壁上。当机体处于应激状态时，各种因素和刺激可导致血小板重新分布或使刺激血小板生成的各类因子激发，尤其以血小板生成素为著[11,17]，其他如血小板根源性生长因子、IL-1、IL-3、IL-6、IL-11和肿瘤坏死因子也有协同参与。在这一系列机制下，血小板生成增加或重新分布，导致血小板暂时增高[18]。

有研究发现继发性血小板增多症具有年龄依赖性[11]，目前确切机制尚不清楚。有学说认为与婴幼儿期的血小板基础值以及TPO的生理代谢规律有关，TPO的生理最高峰在新生儿期，随年龄增长逐渐下降直至成人水平[17,19]。另一可能的学说是婴儿期有较高的血小板增多易感性[19,20]，骨髓中的前体细胞对疾病压力的反应也更为强烈。除此之外，婴幼儿期可能处在生理性贫血或病理性贫血阶段，也相应提高了血小板在外周血中所占的比例[17,19]。

各种致病原的直接侵袭或所引起的炎症反应都可累及全身系统。其中MP感染可导致机体免疫功能紊乱，也可导致肺部以外的全身过强的炎症反应，引起其他系统症状[1,21,22]。通过病原培养及荧光定量检测已发现，MP可存在于血液、脑脊液、心包积液、皮肤损害中。而对血液系统而言，MP感染可影响血液系统造成三系异常改变，其发生率约为10%～20%[23]，与本研究的结果较为接近。其机制考虑为：①MP感染时刺激机体骨髓增生，造成原始巨核细胞从骨髓释放血小板入血增加，整个过程需8～10天，这也解释了为何部分MP感染患儿在疾病早期并未出现继发性血小板升高[24]；②MP感染所介导的免疫紊乱导致红细胞破坏增多，血液浓缩导致血小板相应升高；③肺部感染可激活肺泡巨噬细胞释放血小板激活因子，刺激骨髓释放血小板增加[7]；④肺部感染时局部细胞缺氧，氧自由基大量增加攻击血小板，血小板膜上的钙通道开放，引起钙内流增加而激活血小板[25]。

值得一提的是，MP侵袭激活的自身抗体也可以与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤；抑或是由感染或局部缺氧引起的过氧化物大量堆积，造成血小板变性并介导单核-巨噬细胞细胞免疫反应，最终导致自身免疫性血小板破坏。因此,在临床中发现MP感染患儿的血小板改变以增多为主，但也不容忽视感染所引起的血小板减少。

儿童继发性血小板增多症可继发于各系统疾病，其中呼吸道感染性疾病中的发生率较高[26]。血小板与微血管炎症、肺泡表面上皮细胞的状态密切相关，在基础研究中也证实除外肝脏和骨髓，肺部是儿童血小板产生、成熟和释放的重要场所，MP的侵袭对血小板生成素的刺激能诱发肺毛细血管网进一步释放血小板[26]。而血小板增高的程度也和组织感染、受损及炎症反应的严重程度密切相关[27,28]。

有研究发现，继发性血小板增多症严重者可合并呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等表现，病情重、病程长，治疗困难大，预后不佳，常累及多系统[29]。有文献报告MPP患儿入院时血小板计数＜400×109/L发生肺外并发症的概率为13.5%，而血小板计数＞400×109/L的患儿，肺外并发症发生率高达28.6%[18]。本研究的对象为婴幼儿，血小板增多症组表现出更多的喘息症状（41.79%），难治性MPP发生率（43.28%），而其肺外并发症发生率更是高达49.25%，表明MP感染合并继发性血小板增多症可对婴幼儿造成较大损害。而血小板在发病的早期即可出现较为显著的升高，或可提示血小板在婴幼儿MPP重症发展早期预测中的价值，体现出较高的敏感性。而在学龄前期和学龄期儿童中，并未发现有类似的血小板显著改变，故而说明血小板变化在婴幼儿期的特殊意义。

除此以外，本研究亦发现血小板计数与其他实验室指标及炎性因子高度相关，尤其与白细胞计数、C反应蛋白以及血沉的相关性更为明显，证实了血小板计数对病情严重程度的评估具有参考价值。本研究中的住院患儿经积极治疗均以原发病治愈或好转出院，随访中血小板在未经特殊治疗下均下降至基本正常范围，考虑血小板的升高与疾病活动的相关性，支持继发血小板增多症诊断。

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Mycoplasma pneumoniae pneumonia with secondary thrombocytosis in infants and young children

ZHU Ruochen, JIANG Qin, WU Liangxia, ZHANG Jianhua (Department of Pediatrics, Shanghai Sixth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, 200233, Shanghai, China)

ObjectivesTo analyze the clinical characteristics and signi fi cance of Mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) combined with secondary thrombocytosis in infants and young children.MethodsClinical features, laboratory and imaging data of the infants and young children with MPP were collected, and compared between the two groups of children with and without secondary thrombocytosis.ResultsSixty-seven (67) infants and young children with secondary thrombocytosis (28 males and 39 females, with onset at 2 years and 2 months after birth in average) and 269 infants and young children with normal platelet counts (138 males and 131 females, at 2 years and 3 months after birth in average) were included.Signi fi cant longer durations of hospitalization（P =0.018） and fever（P =0.000）, higher temperature peak（P =0.000）, as well as higher morbidity of refractory MPP（P =0.001） and more complications（P =0.000）were observed in the group of MPP with secondary thrombocytosis.Moreover, the laboratory data of white blood cell count（P=0.000）, C-reactive protein（P=0.000），procalcitonin（P=0.000）, erythrocyte sedimentation rate（P=0.000）and higher morbidity of multiple pathogen infection（P =0.033） were observed between the two groups.ConclusionsMore severe clinical manifestations and higher complication morbidity could be observed in the group of MPP combined with secondary thrombocytosis, implicating the value of platelet count in clinical assessment of MPP in infants and young children at early stage.

infant and young child; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; secondary thrombocytosis; clinical manifestations

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.002

2016-08-15）

（本文编辑：梁华）

张建华 电子信箱：zjh12195@126.com

*共同第一作者