血清胆碱酯酶水平对老年重症肺炎患者生存状况的影响

肖成钦 梁 勇 王 聪 吴挺实

(海口市第三人民医院呼吸内科，海南 海口 571100)

血清胆碱酯酶水平对老年重症肺炎患者生存状况的影响

肖成钦 梁 勇 王 聪 吴挺实

(海口市第三人民医院呼吸内科，海南 海口 571100)

重症肺炎；胆碱酯酶；生存状况

重症肺炎可引发多器官障碍综合征(MODS)，目前临床上常采用急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)评分、MODS评分、肺炎严重程度(PSI)评分等系统来进行评估〔1〕，但这些评分系统计算多较为繁琐，限制了其应用。胆碱酯酶(CHE)是一类糖蛋白，由肝脏合成的一种丝氨酸酯酶〔2〕。目前临床上检测该指标主要是为了诊断和评估有机磷中毒或肝实质损害的病情〔3〕，但近年来多个研究表明其与脓毒症〔4〕、2型糖尿病〔5〕、阿尔茨海默病与血管性痴呆〔6〕等多个疾病有关。以往研究表明肺炎患者的血清CHE水平与其严重程度和预后有关，但多采用单因素分析，未进行多因素分析和受试者工作特征(ROC)曲线，故临床价值尚待讨论。本研究探讨血清CHE水平对患者病情和生存状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年2月期间我院收治的128例老年重症肺炎患者，男71例，女57例；年龄65～95〔平均(73.3±6.8)〕岁。纳入标准：(1)所有患者均符合美国感染病学会(IDSA)/美国胸科学会(ATS)2007年共同制定的重症肺炎的诊断标准，其主要指标包括：①合并感染性休克，需给予血管收缩药物；②行机械通气。次要指标：①氧合指数〔动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)〕≤250；②呼吸频率(RR)≥30次/min；③炎症累计多个肺叶；④出现定向障碍或意识错乱；⑤血尿素氮(BUN)水平≥200 mg/L；⑥血白细胞(WBC)计数<4×109/L；⑦血小板(PLT)计数<10×109/L；⑧体温(T)<36℃；⑨出现低血压，需给予强力的体液复苏。若患者符合上述的1条主要标准或3条次要标准即可诊断为重症肺炎〔7〕。(2)年龄≥65岁。(3)临床资料完整可靠。排除标准：①既往有肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病者；②合并氨基甲酸酯类或有机磷农药中毒者。本研究已得到医院伦理委员会的批准。所有患者中有59例(46.1%)在住院期间因重症肺炎及其并发症死亡，归为死亡组，其余69例(53.9%)患者出院时病情好转或治愈，归为存活组。

1.2 方法 收集所有患者的性别、年龄、高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾衰竭、恶性肿瘤等既往史、肺炎类型(社区获得性肺炎或医院获得性肺炎)等基线资料，空腹血糖(FBG)入院后24 h内的T、心率(HR)、RR、平均动脉压(MAP)等生命体征，血WBC、血红细胞(RBC)、PLT计数、血红蛋白(HB)、血细胞比容(HCT)等血常规，凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(DD)等凝血功能，血pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血碳酸氢根离子(HCO-)、PaO2/FiO2等血气分析结果，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TB)、血肌酐(Cr)、BUN、血钠、血钾等血生化检查，并采用日立7170 全自动生化仪(速率法)检测患者血清CHE。根据入院24 h内各指标的最差值来计算APACHEⅡ评分、MODS 评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行χ2、t检验及秩和检验。采用多因素Logistics回顾分析筛选出影响老年重症肺炎患者预后的影响因素。通过ROC评价各指标对患者死亡的预测价值，根据曲线下面积(AUC)评价各指标的诊断价值，0.5～0.7提示价值较低，>0.7且≤0.9提示价值中等，>0.9提示价值较高，并据此得到其最佳阈值，计算其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 死亡组COPD史比例显著高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其他基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

指标死亡组(n=59)存活组(n=69)χ2或t值P值男/女(n)38/2133/363.5400.060年龄(岁)74.1±5.372.6±6.11.4490.150高血压史〔n(%)〕16(27.1)28(40.6)2.5550.110冠心病史〔n(%)〕22(37.3)20(29.0)0.9950.319糖尿病史〔n(%)〕9(15.3)14(20.3)0.5470.460脑卒中史〔n(%)〕11(18.6)12(17.4)0.0340.854COPD史〔n(%)〕21(35.6)8(11.6)10.4540.001慢性肾衰竭史〔n(%)〕6(10.2)11(15.9)0.9200.337恶性肿瘤〔n(%)〕2(3.4)7(10.1)1.3070.253社区获得性肺炎〔n(%)〕50(84.7)59(85.5)0.0150.904

指标死亡组(n=59)存活组(n=69)t值P值T(℃)38.8±1.237.6±1.35.393<0.001HR(次/min)128.8±15.9108.3±20.36.281<0.001RR(次/min)33.7±8.130.9±7.72.0020.047MAP(mmHg)80.8±18.686.1±18.11.6300.105RBC(×1012/L)3.53±0.913.81±0.871.7770.078WBC(×109/L)12.3±7.810.7±7.21.2060.230PLT(×109/L)193.6±93.6221.2±85.71.7410.084HB(g/L)100.6±20.7107.5±22.31.8030.074HCT0.301±0.0580.322±0.0602.0040.047PT(s)13.1±1.612.5±1.52.1880.031APTT(s)32.3±2.829.8±3.74.252<0.001TT(s)17.2±1.318.2±1.24.522<0.001DD(mg/L)7.2±4.64.1±2.24.974<0.001pH值7.39±0.127.43±0.151.6460.102PaO2(mmHg)53.1±19.659.8±17.12.0660.041PaCO2(mmHg)36.4±7.537.9±6.71.1950.234HCO-3(mmol/L)3.49±1.874.18±1.962.0280.045PaO2/FiO2(mmHg)115.8±45.6158.7±62.74.360<0.001FBG(mg/dl)465.6±202.7456.2±198.50.2640.792ALT(U/L)26.9±5.328.8±6.61.7750.078AST(U/L)34.9±10.337.2±11.21.2020.232ALB(g/L)26.5±5.928.1±4.61.7220.087TB(μmol/L)12.4±2.911.7±2.51.4670.145Cr(mmol/L)93.6±30.285.7±25.81.5960.113BUN(mmol/L)9.13±3.028.11±2.871.9570.053血钠(mmol/L)134.2±10.1136.0±7.61.1480.253血钾(mmol/L)3.92±0.913.68±0.591.7940.075血清CHE(kU/L)2.73±0.844.51±1.408.537<0.001APACHEⅡ评分(分)25.7±5.216.6±5.59.568<0.001MODS评分(分)7.98±2.634.89±2.177.283<0.001

2.3 多因素Logistic回归分析结果 以是否出现死亡为因变量Y，将表1和表2中的各因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，DD、血清CHE水平、APACHEⅡ评分、MODS评分是患者出现死亡的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.4 各指标对老年重症肺炎患者生存状况的预测价值 DD、血清CHE水平、APACHEⅡ评分、MODS评分这四个指标对预后均有不错的预测价值(P<0.001)。见表4。

表4 ROC曲线分析结果

3 讨 论

国外有研究报道重症社区获得性肺炎的病死率高达21%～58%〔8〕，本研究中纳入的128例老年重症肺炎患者中病死率高达46.1%，与上述研究报道类似。APACHEⅡ评分与MODS评分是临床上常用的评估重症肺炎病情和预后的重要方法，应用价值被广泛认可。姜敏敏等〔9〕研究表明APACHEⅡ对老年重症肺炎患者的预后预测价值优于APACHEⅢ、PSI评分系统。参考以往的研究和个人的临床经验，本研究选取血清CHE作为研究目标，结果表明死亡组血清CHE水平显著低于存活组。夏春燕等〔10〕研究表明重症肺炎患者的血清CHE水平显著低于普通肺炎，且重症肺炎患者中死亡组血清CHE水平更低。杨长春等〔11〕研究表明肺炎患者的血清CHE水平显著低于健康体检者，且患者的血清CHE水平与C反应蛋白(CRP)、WBC、中性粒细胞总数均呈显著负相关，提示其可作为肺炎患者病情监测和治疗的指标。杨青茹等〔12〕研究表明老年重症肺炎患者中死亡组入院当天和第3天的血清CHE水平显著低于存活组，且其与APACHEⅡ评分呈显著负相关，提示血清CHE能较好地反映老年重症肺炎患者的病情和预后。目前对于重症肺炎患者出现血清CHE水平下降的具体机制尚未完全清楚，可能与下列因素有关：①重症肺炎常影响患者的消化吸收功能，导致营养物质吸收障碍，从而引起合成CHE的营养物质缺乏，血清水平下降；②重症肺炎患者常常出现缺血、缺氧等状况，影响了肝脏的血液供应，导致肝脏合成CHE的能力降低，导致其分泌到血清中的水平降低；③重症肺炎患者的肺脏牵张感受器的敏感性升高，可释放大量的乙酰胆碱，从而抑制了CHE的活性，导致血清水平降低；④细菌、病毒等病原体及内毒素能激活中性粒细胞释放一些蛋白类物质、脂类代谢产物、炎性物质等，从而抑制了CHE在肝脏的合成，导致其活性降低〔13，14〕。值得注意的是，本研究提示对于老年重症肺炎患者而言，血清CHE下降的原因不单单是肝脏合成减少，Kanai等〔15〕认为在细菌感染性疾病中，血清CHE的水平高低主要取决于产生量和消耗量之比，而不单纯是肝脏的合成功能。本研究提示血清CHE水平是患者出现死亡的独立影响因素，CHE的最佳阈值为3.38 kU/L。

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〔2015-07-26修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

肖成钦(1980-)，男，主治医师，主要从事呼吸内科研究。

R569

A

1005-9202(2017)06-1445-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.062