全胃代食管、缩缝胃小弯及改进管状胃代食管在食管癌术中重建消化道的效果

鲍 峰 宫为一 于在诚

(安徽医科大学第一附属医院普胸外科，安徽 合肥 230041)

全胃代食管、缩缝胃小弯及改进管状胃代食管在食管癌术中重建消化道的效果

鲍 峰 宫为一 于在诚

(安徽医科大学第一附属医院普胸外科，安徽 合肥 230041)

目的 探讨胸段食管癌切除术应用全胃代食管、缩缝胃小弯及改进管状胃代食管三种方法重建消化道的效果。方法 行胸段食管癌切除术患者314例，按重建消化道的方法分为全胃代食管组(A组)102例，缩缝胃小弯组(B组)104例和改进管状胃代食管组(C组)108例。对比三组患者手术观察指标、心肺功能指标和合并症的发生情况。结果 三组患者术后引流量和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者手术时间、术中出血量均低于B组和C组(P<0.05)，差异有统计学意义；而B、C两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者术后3个月的各心肺功能指标明显低于B组和C组(P<0.05)，C组患者术后3个月的最大自主通气量(MVV)、肺总量(TLC)显著高于B组(P<0.05)；三组患者吻合口狭窄和残端瘘或胃瘘的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而C组患者吻合口瘘、胸胃综合征和反流性食管炎的发生率均低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 虽然改进管状胃代食管方法在食管癌术中重建消化道的手术时间及术中出血量较高，但是其对心肺功能指标的远期影响较小，同时改进管状胃代食管相对于全胃代食管和缩缝胃小弯方法能明显减少术后吻合口瘘、胸胃综合征与反流性食管炎的发生率。

食管癌；重建消化道；管状胃

食管癌在我国发病率较高，为常见恶性消化道肿瘤之一，临床治疗该病主要采用外科手术切除〔1〕。一般认为，食管癌切除术后的消化道重建，胃是最理想、最常用的代食管器官。目前临床治疗一般采取食管癌切除术后全胃代食管术式，但该术式并发症较多，对正常生理干扰较大，术后患者生活质量较差〔2〕。近年来，管状胃逐渐成为食管癌切除术后消化道重建的热点，我院采用两种方法制作管状胃：①保留全胃，缩缝胃小弯的管状胃代食管术；②裁剪胃小弯，保留大弯侧的改进管状胃代食管术。本研究拟探讨全胃代食管、缩缝胃小弯、改进管状胃代食管三种方法重建消化道的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2016年3月本院行胸段食管癌手术患者314例。纳入标准：所有病例术前均经胃镜和病理学确诊为食管癌，均符合外科手术指征。排除标准：①胸部CT、腹部B超诊断为远处转移，②合并严重心肺功能障碍、贫血、营养状况较差患者。男257例，女57例，年龄46～78岁,平均(57.5±3.6)岁，肿瘤部位：胸中段221例，胸下段93例。按手术方式分为全胃代食管组(A组)102例，缩缝胃小弯组(B组)104例和改进管状胃代食管组(C组)108例。A组患者男84例，女18例，年龄47～78岁，平均年龄(56.2±5.7)岁，肿瘤部位：胸中段71例，胸下段31例；B组患者男85例，女19例，年龄46～77岁，平均年龄(55.7±5.2)岁，肿瘤部位：胸中段76例，胸下段28例；C组患者男88例，女20例，年龄47～77岁，平均年龄(56.8±6.2)岁，肿瘤部位：胸中段74例，胸下段34例，3组患者性别、年龄和肿瘤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手术方法 患者双腔支气管插管、静脉吸入复合麻醉下，右侧卧位，均取左胸后外侧切口第六或第七肋间隙进胸，术中游离食管，切开膈肌，游离胃，切断胃左、胃网膜左、胃右血管，保留胃网膜右血管(包括动脉及静脉)。所有病例均自肿瘤上方5 cm处行食管部分切除。A组患者直接行食管胃端侧器械吻合；B组患者在吻合完成后，将胃小弯侧折叠浆肌层缝缩成管状；C组患者在胃游离完成后先制作管状胃。制作方法：自胃角处为起点，用3～4 枚强生直线型切割吻合器TLC75(PROXIMATE)与胃大弯侧大致平行，一并切除部分胃底、贲门和小弯侧胃壁组织，使胃成管状，直径约4～6 cm。用4号丝线常规间端缝合浆肌层，完全包埋小弯侧，做成管状胃，将管状胃的最高点胃底与近端食管行端侧器械吻合。食管下段癌行主动脉弓下吻合，中段者行跨主动脉弓上吻合，常规清扫淋巴结。

1.3 围术期治疗及观察指标 比较3组患者术中出血量、手术时间、术后3 d胸腔闭式引流累积量、术后住院时间等指标，比较3组患者术前和术后3个月的心肺功能各项指标：最大自主通气量(MVV)、肺总量(TLC)、第1秒用力呼气容积FEV1及射血分数(EF)。术后合理运用抗生素抗感染治疗，保持胃管营养管胸管通畅，精细围术期管理。对并发症的观察：病人体温及血常规变化，发热、胸痛等临床表现；碘油造影及口服亚甲蓝证实吻合口瘘、残端瘘及胃瘘的发生；通过病人反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等主诉症状，及术后1、3个月复诊时上消化道钡餐造影检查，见倒立30°反流征证实反流性食管炎的发生；患者主诉进食梗噎感，行胃镜或造影提示吻合口狭窄的发生；通过病人主诉进食>300 ml以上时出现胸闷、气短、恶心、呕吐(呕吐后可缓解)症状，则行造影，CT提示胸胃扩张，容积增大，明显压迫肺组织证实胸胃综合征。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0软件行t检验，χ2检验，方差分析。

2 结 果

2.1 手术观察指标比较 3组患者术后引流量和住院时间比较差异无统计学意义；A组患者手术时间显著低于B组和C组(t=3.895、2.370,P=0.000、0.019)，术中出血量也均显著低于B组和C组(t=2.679、3.126,P=0.008 、0.002)；而B组患者手术时间、术中出血量与C组比较差异无统计学意义(t=-1.115、0.232,P=0.266、0.817)，见表1。

2.2 3组患者术前、术后3个月心肺功能指标比较 3组术前各心肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后3个月的MVV、TLC和FEV1较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而三组患者术后3个月的EF与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者术后3个月的各心肺功能指标明显低于B组和C组(P<0.05)，C组术后3个月的MVV和TLC高于B组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

2.3 3组患者术后常见并发症的比较 3组患者均顺利完成手术，无围术期死亡。3组患者吻合口狭窄和残端瘘或胃瘘的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而C组患者的吻合口瘘、胸胃综合征和反流性食管炎的发生率均低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别n手术时间(h)术中出血量(ml)术后引流量(ml)住院时间(d)A组1022.8±0.5534.4±327.4467.3±63.68.3±1.2B组1043.1±0.62)671.5±402.42)482.4±58.28.2±1.6C组1083.0±0.71)683.7±362.62)469.4±45.48.6±1.3F值6.5065.3202.2112.430P值0.0020.0050.1110.090

与A组比较：1)P<0.05,2)P<0.01

组别nMVV(ml)术前术后3个月TLC(ml)术前术后3个月FEV1(ml)术前术后3个月EF(%)术前术后3个月A组10298.63±19.3476.54±16.331)2)3)97.62±15.3574.22±8.341)2)3)101.22±19.2186.34±16.331)2)3)76.32±11.3461.34±9.222)3)B组10497.63±20.7282.25±18.341)96.23±14.3583.56±10.341)100.22±18.2496.22±15.531)75.98±10.2272.65±8.34C组10898.66±18.6590.34±15.331)2)95.38±15.3391.21±12.361)2)102.12±18.2698.31±14.321)75.23±9.7873.67±9.15F/P值-0.094/0.91118.152/0.0000.592/0.55468.595/0.0000.277/0.75817.889/0.0000.301/0.74160.997/0.000

与同组术前比较:1)P<0.05;与术后3个月B组比较:2)P<0.05;与术后3个月C组比较:3)P<0.05

表3 三组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

与A组比较：1)P<0.05;与B组比较：2)P<0.05

3 讨 论

食管癌手术切除后，消化道重建是恢复患者术后正常饮食的唯一途径〔3,4〕。最常用的食管替代物为胃。目前绝大多数国内外文献的报道均采用胃作为食管的替代物，由于全胃与结肠相比存在血供丰富、与空肠相比存在长度可提至胸顶或者颈部吻合等优点，长期以来全胃代食管术被胸外科医师广为接受，并应用于临床工作中〔5〕。但全胃代食管术的缺点同样相当明显：术后留置于胸膜腔的全胃的压迫作用使心肺功能减退，围术期患者呼吸功能受到影响，心律失常和肺部感染的发病率高；对于少数病变位置高、胃相对较短或者曾行腹部手术的患者,由于腹腔粘连严重，胃游离困难等原因，往往造成吻合口处张力过大，提升手术难度〔6〕。因此，本研究引入改进管状胃探讨食管癌患者术中重建消化道的效果，另外加入了缝缩胃小弯组的对照。

全胃代食管术的手术操作技能较为成熟，因此可以有效减少手术时间和术中出血量，但是而3组间术后引流量和住院时间比较无统计学差异，可能是由于样本量过少或操作者的手术技能导致。此外，3种食管重建方案及切口造成的疼痛感均影响患者的心肺功能，通过改良管状胃方法可以提高患者远期的心肺功能〔7〕。3组患者的并发症类型及发生率并不完全相同，吻合口瘘是食管癌切除术后最严重的并发症之一。影响吻合口瘘的因素有很多，但一般认为吻合口张力的大小和胃的血供情况是最主要的两个影响因素〔8〕。国内外研究发现全胃和管状胃代食管的吻合口血流率没有明显的差别，而管状胃术供血量明显高于传统全胃术，究其原因可能是管状胃切除了小弯侧和贲门部胃组织，消灭了小弯侧胃组织的“窃血”作用，使大弯侧胃组织血流明显增加〔9,10〕。这些原因使得管状胃的吻合口瘘发生率低于全胃。管状胃组在降低了吻合口瘘的同时，也带来了一个新的问题——残端瘘发生，早期开展该术式时，本研究未对切缘进行处理，出现了1例残胃瘘。后期研究对直线切割缝合器两端及交界处加间断缝合加强，并行全切缘浆肌层包埋，此后未再有残端瘘发生。结果也提示3组残端瘘或胃瘘、吻合口狭窄的发生率并无统计学意义。食管癌切除术后胸胃综合征对患者的生理结构干扰较大,不但增加了围术期并发症的发生率，而且影响患者术后生活质量，已被多项研究所证明〔11,12〕。但Terashima等〔13〕的研究显示在食管切除术后，观察管状胃内压力的变化以及记录胃动电流图，发现大部分术前胃的运动特征可在管状胃保留，因此管状胃可很好替代食管和全胃的功能。另外，管状胃由于较多地切除了胃小弯侧有功能的胃壁细胞，最大限度地减少了胃的泌酸面积〔14〕。另外，切断胃迷走神经，减少了神经反射引起的胃酸分泌，胃液潴留减少，减轻了胸胃食管反流，因此反流性食管炎发生率明显下降〔15〕。在管状胃制作过程中本研究尤其重视对胃网膜右血管和胃静脉的保护，肥胖病人更应细心操作防止误伤。针对实践工作中管状胃增加了手术时间和费用的问题，我们曾摸索在切除标本后经胃断端放入吻合器先行吻合，后用直线切割闭合器操作，一次性作管状胃的成形术式，这种方法缩短了手术时间。虽然减少了一个胃壁的切口，但由于受到吻合口的牵拉，这样制作的管状胃形态可能不规则，直径可能较粗。两者对患者肺组织的压迫，手术时间、出血量和瘘的发生率等指标有无差异，需要临床进一步研究。

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〔2016-09-11修回〕

(编辑 李相军)

于在诚(1957-)，男，主任医师，教授，主要从事普胸外科方面的研究。

鲍 峰(1977-)，男，主治医师，主要从事心胸外科方面的研究。

R735

A

1005-9202(2017)06-1452-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.065