综合消肿疗法治疗乳腺癌术后淋巴水肿疗效观察

李 佳， 韩 涛， 葛亚楠， 杨晓丹， 郑振东

沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

·淋巴水肿·

综合消肿疗法治疗乳腺癌术后淋巴水肿疗效观察

李 佳， 韩 涛， 葛亚楠， 杨晓丹， 郑振东

沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

目的 观察淋巴水肿综合消肿治疗(CDT)治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床疗效。方法 选取沈阳军区总医院2016年1—12月收治的32例乳腺癌术后淋巴水肿患者，随机分为功能锻炼组和CDT组，每组各16例。两组均于确诊淋巴水肿入院后第2天开始治疗，功能锻炼组进行局部功能锻炼；CDT组接受CDT治疗并配合功能锻炼。3个月后比较两组患者的临床疗效。结果 两组患者肢体肿胀改善率、疼痛改善率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后手虎口处、腕横纹上5 cm、肘横纹下10 cm、肘横纹上10 cm及腋窝周径差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；CDT组各部位周径差值治疗前、后比较,差异有统计学意义(P<0.05)；功能锻炼组腕横纹上5 cm治疗前、后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均无严重不良反应发生。结论 CDT治疗慢性淋巴水肿安全、有效。

淋巴水肿； 乳腺癌； 综合消肿治疗

乳腺癌术后患肢淋巴水肿是常见的并发症，6%～14%乳腺癌患者术后会出现淋巴水肿，使患者上肢功能受限，生活质量降低[1]。淋巴水肿病程中存在自行加重的恶性循环，长期反复发作可导致淋巴管炎、蜂窝组织炎、肢体或器官畸形，频发的炎症，慢性溃疡(合并静脉疾病)，甚至转为恶性病变，如淋巴管、血管内皮肉瘤，临床尚无有效解决办法[2-4]。淋巴水肿综合消肿治疗(complex decongestion therapy，CDT)是目前早期淋巴水肿疗效较好，应用较广泛的保守治疗方法，包括皮肤护理、专业手法按摩淋巴引流、弹性绷带加压包扎，功能锻炼[5-7]。本研究对乳腺癌术后患肢淋巴水肿应用CDT治疗进行临床疗效评估。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取沈阳军区总医院2016年1—12月收治的32例乳腺癌术后淋巴水肿患者，根据随机数字表法随机分为功能锻炼组和CDT组，每组各16例。两组患者均为术后经病理证实的乳腺浸润性导管癌女性患者。两组患者的年龄、病程及上肢肿胀程度等一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 治疗方法 CDT组针对患肢每日进行手法按摩，徒手施加一定压力，根据淋巴回流的途径进行淋巴管按摩，对患肢进行向心性按摩或离心性按摩，以刺激正常的淋巴管道，促进患肢水肿的消退吸收，并预防因淋巴水肿所致的淋巴管炎、蜂窝织炎。按摩后应用多层压力包扎绷带加压包扎(Mollelast固位绷带：用于脚趾和手指，因淋巴水肿发病均起源于肢体的远端，即脚趾和手指；Tg管状绷带：即第一层，紧贴皮肤，起到保护皮肤的作用；Cellona衬垫绷带：即第二层，用于保护皮肤，均匀压力；Komprex泡沫衬垫绷带：经过适当剪裁，用于局部，增强局部压力，均匀压力；Rosidal K短拉伸绷带：提供低静息压，高工作压，保持一定硬度，提供稳定压力)并使用泡沫橡胶填充材料配合压力绷带联合使用，每天进行功能锻炼，抬举患肢进行爬墙，每次30 min，每日2次，14 d为1个疗程。锻炼应遵守循序渐进的原则，避免过度疲劳。功能锻炼组进行患肢功能锻炼抬举患肢进行爬墙每次30 min，每日2次，14 d为1个疗程。

1.3 观察指标及疗效评价标准

1.3.1 周径变化 治疗前后取5个不同位置用卷尺测量患侧肢体周径。上肢水肿患者取手虎口处、腕横纹上5 cm、肘横纹向下10 cm、肘横纹向上10 cm及腋窝。

1.3.2 水肿分级 水肿分级标准：与健侧对比，上臂周径增加<3 cm为轻度水肿，上臂周径增加3～5 cm为中度水肿，上臂周径增加>5 cm为重度水肿。上臂周径测量：肩峰下15 cm平面处测量周径长度。疗效评价标准：痊愈为水肿完全消失，停止治疗后维持>3个月；有效为水肿比原来最低减轻1级，并在停止治疗后最低维持>3个月；无效为水肿无变化或加重。

1.3.3 疼痛评分 采用疼痛数字评分法(NRS)评分：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，疼痛会影响患者享受生活；4～6分为中度疼痛，会出现睡眠障碍，同时影响工作能力；7～10分为重度疼痛，工作能力和他人交往能力严重受损。据患者确认的疼痛强度记录疼痛改善情况。疗效判断标准：完全缓解(CR)，疼痛完全消失，睡眠不受干扰；部分缓解(PR)，中度疼痛减轻为轻度疼痛，睡眠基本不受干扰；轻微缓解(MR)，NRS分值下降但仍为中度疼痛，睡眠仍受干扰；无效(NR)，疼痛无缓解。

总疼痛缓解率=(CR+PR )例数/总例数×100%

2 结果

两组患者均获得3个月的随访，均无严重不良反应发生。两组患者治疗前后肢体肿胀改善的总有效率分别为93.75%和37.50%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗前后疼痛总缓解率分别为93.75%和43.75%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。两组患者治疗后手虎口处、腕横纹上5 cm、肘横纹下10 cm、肘横纹上10 cm及腋窝周径差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；CDT组各部位周径差值治疗前、后比较,差异有统计学意义(P<0.05)；功能锻炼组腕横纹上5 cm治疗前、后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者临床疗效比较/例(百分率/%)

表3 两组患者治疗前后疼痛情况比较/例(百分率/%)

表4 两组患者治疗前后上臂各部位周径差值比较±s，距离/cm)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

乳腺癌是我国高发的女性恶性肿瘤，乳腺癌改良根治手术可以切除病灶，最大限度的根治肿瘤，但术中进行的淋巴清扫不可避免的造成淋巴管路堵塞，同时，因为头静脉受到结扎的影响，血液出现回流障碍，淋巴及血液障碍性回流，组织间隙中组织液渗出并积聚导致术后患肢淋巴水肿[8]。此外，腋窝积液、手术方式、术后感染、乳腺肿瘤的位置、体质量、年龄、放疗等因素也可能会引发淋巴水肿[9]。淋巴系统是除了动脉和静脉血液循环系统之外，人体的第2套循环系统。动脉将血液从心脏运到人体不同的组织；静脉和淋巴管将血液和淋巴液运回心脏。淋巴液是一种清澈的、无色透明液体，它起源于组织间隙，贯穿整个人体，机体每日生成2～3 L淋巴液。淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚，其发生原因是淋巴引流系统(淋巴管和淋巴结)不能将淋巴液回吸收至血液循环，并由此引发皮肤褐色变，肢体硬化活动受限甚至畸形等一系列改变[10]。淋巴水肿分原发性和继发性，原发性淋巴水肿是由于淋巴系统发育不良无法承担淋巴回流所致；继发性淋巴水肿的发病原因有创伤、手术、感染等[11]。水肿初期表现为水肿处组织柔软，按压有凹陷，随着水肿逐渐的加重，可出现组织纤维化，局部疼痛，皮肤色素沉着，功能障碍，影响生活质量，严重者甚至诱发心理疾病[12-13]。

淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗两类。手术治疗包括病变组织剥离游离皮片回植手术(Charles手术)、显微重建(淋巴管-静脉吻合，淋巴结-静脉吻合)、脂肪抽吸等[14]。目前,保守疗法治疗淋巴水肿的应用较广。保守治疗包括CDT治疗、药物治疗、空气泵、弹力袖或弹力袜、微波、远红外线烘烤等[15]。CDT治疗是以专业手法按摩淋巴引流加弹性绷带加压包扎为主，配合皮肤护理及功能锻炼的综合性淋巴水肿物理治疗。CDT治疗可以通过手法按压促进淋巴回流有效减轻水肿，减轻局部组织充血、组织纤维化，促进淋巴回流，缩小患部体积而且不受患病部位的限制，可以治疗头面部和外生殖器的水肿以及特别肿大的肢体，配合以绷带压力衬垫形成最佳形状，保持梯度压力均匀持久，能够弥补组织和皮肤压力的减少，阻止渗出的停滞的淋巴液再聚积，巩固手法按压的疗效，降低淋巴水肿反复发作的概率[16-19]。

本研究显示,CDT组患者经CDT治疗后，在上肢周径、水肿分级、疼痛改善方面均显著优于功能锻炼组，使患肢体积显著缩小，外观明显改善，疗效确切，显效快，治疗过程安全，无创、无痛、无不良反应，疗效可以长期保持。治疗后的随访显示，坚持使用弹力绷带包扎巩固疗效，患肢水肿减轻和体积缩小的效果可长期保持[20]。功能锻炼组腕横纹上5 cm处在功能锻炼后水肿明显减轻，考虑可能与患者术后短期内出现的淋巴水肿，以近端水肿为主，远端水肿程度轻微有关。此类患者早期通过功能锻炼，抬高上肢，远端水肿可减轻。手虎口处治疗前、后周径差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能轻度水肿患者虎口处水肿尚不明显。肘横纹向下10 cm、肘横纹向上10 cm及腋窝处治疗前、后周径差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与功能锻炼效果缓慢或者疗程尚不足有关。

综上所述，CDT目前仍无法根治淋巴水肿，但尽早采取治疗可以控制病情的发展，CDT能够显著改善淋巴水肿，方法安全、有效，效果持久，适用于乳腺癌术后患肢淋巴水肿，值得临床推广应用。

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Complex decongestion therapy of lymphedema after breast cancer operation

LI Jia,HAN Tao,GE Ya-nan,YANG Xiao-dan,ZHENG Zhen-dong

(Department of Oncology,Army Center of Diagnosis and Treatment of Tumor,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical effect of complex decongestion therapy(CDT) in treating upper extremity lymphedema after breast cancer operation.Methods A retrospective study was performed on 32 patients with lymphedema after breast cancer operation who were admitted from January 2016 to December 2016.Patients were randomly divided into the control group and the CDT group,with 16 cases in each group.From the second day after diagnosis of lymphedema,the patients in both groups began to receive the treatment,respectively.Patients in the control group received the partial functional exercises;the others in the CDT group received the CDT treatment combined with functional exercises.The curative effects were compared between the two groups after 3 months.Results There was statistically significant difference between the two groups in the grade of local pain,arm circumference and the grade of edema improved rate(P<0.05).After the treatment,on jaws of death,5 cm above wrist horizontal grain,10 cm under elbow horizontal grain,10 cm above elbow horizontal grain and axillary different diameters,there was statistically significant difference(P<0.05);the difference of diameters of different parts in the CDT group before and after the treatment had statistically significance(P<0.05);5 com above wrist horizontal grain in the control group before and after the treatment had statistically significant difference(P<0.05).No serious adverse reaction occurred in both groups.Conclusion CDT is effective and safe in treatment of upper extremity lymphedema after breast cancer operation.

Lymphedema; Breast cancer; CDT

李 佳(1982-)，女，辽宁沈阳人，主治医师

郑振东，E-mail:doctor_zzd@163.com

2095-5561(2017)02-0068-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.02

2017-01-25