VSD技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折的临床研究

黄永兴+廖志光+罗大桥

【摘要】 目的 探討应用负压封闭引流技术（VSD）结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折的临床疗效和意义。方法 90例四肢开放性、感染性骨折患者， 随机分为观察组和对照组， 各45例。观察组应用VSD技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗， 对照组单独应用VSD技术治疗。比较两组患者治疗效果、手术指标（使用VSD次数、平均恢复时间、肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间）、二次手术率及平均住院费用等。结果 观察组优良率88.89%高于对照组的71.11%；观察组使用VSD次数（51±11）明显少于对照组（73±15）次；观察组患者二次手术率26.67%明显低于对照组的77.78%；观察组平均恢复时间、肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间分别为（16.5±3.6）、（4.8±2.3）、（6.7±3.4）d， 短于对照组的（23.2±3.9）、（12.6±2.5）、（12.7±4.6）d；观察组患者平均住院费用（8374.2±765.2）元明显低于对照组的（14596.6±2341.5）元；差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 VSD技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折临床疗效肯定， 此疗法可以明显缩短疗程， 降低治疗费用， 减轻社会和家庭的经济负担， 具有良好的社会效益， 值得基层医院推广应用。

【关键词】 负压封闭引流技术；消炎膏；生肌膏；骨折；开放性；感染性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.001

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect and significance of vacuum sealing drainage （VSD） technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment in the treatment of open and infectious fractures of extremities. Methods A total of 90 patients with open and infectious fractures of extremities were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group received VSD technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment for treatment， and the control group received VSD technique only for treatment. Comparison were made on treatment effect， operation indicators （VSD using times， average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time）， secondary surgery rate and average hospitalization costs in two groups. Results The observation group had higher excellence-good rate as 88.89% than 71.11% in the control group； the observation group had obviously less VSD using times as （51±11） times than （73±15） times in the control group； the observation group had obviously lower secondary surgery rate as 26.67% than 77.78% in the control group； the observation group had average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time respectively as （16.5±3.6）， （4.8±2.3）and （6.7±3.4） d， which were lower than （23.2±3.9）， （12.6±2.5） and （12.7±4.6） d in the control group； the observation group had obviously lower average hospitalization costs as （8374.2±765.2） yuan than （14596.6±2341.5） yuan in the control group. All their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of VSD technique and traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment， Shengji ointment shows affirmative curative effect in the treatment of open and infectious fractures of extremities， which can obviously shorten treatment course， reduce treatment costs， ease economic burden of society and family， and it has good social efficiency. So it is worth wide popularization and application in basic-level hospitals.

【Key words】 Vacuum sealing drainage technique； Antiphlogistic ointment； Shengji ointment； Fractures； Open； Infectious

当今社会由于大量高动能交通事故的发生， 导致创伤骨折患者与日剧增， 而且伤势更趋复杂、严重， 特别是伴有严重软组织缺损或者伤口污染严重的开放性骨折、感染性骨折更多地出现， 这些病例的治疗较为棘手， 致残率较高[1-3]。2013年1月～2016年10月本院应用VSD技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折45例作为观察组， 与同期单独应用VSD技术治疗的45例对照组进行比较研究， 分析评价其临床疗效及意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年10月收治的90例创伤导致的四肢开放性、感染性骨折患者， 创面软组织缺损严重， 难以一期闭合创口。感染性骨折多系因开放性骨折早期处理不当导致创面溃疡、骨外露、骨不连、化脓性骨髓炎。90例患者随机分为观察组和对照组， 各45例。观察组中男34例， 女11例；年龄12～67岁， 平均年龄36.0岁；其中开放性骨折28例， 感染性骨折17例；受伤部位：手部5例、前臂2例、上臂1例、大腿2例、膝部2例、小腿15例、踝部7例、足部11例；骨折类型：稳定性骨折13例、不稳定性骨折32例；致伤原因：车祸致伤25例、高处坠落伤9例、重物压伤或打击伤4例、机器致伤7例。对照组中男30例， 女15例；年龄15～72岁， 平均年龄33.5岁；其中开放性骨折27例， 感染性骨折18例；受伤部位：手部5例、前臂2例、上臂2例、大腿3例、膝部2例、小腿13例、踝部8例、足部10例；骨折类型：稳定性骨折15例、不稳定性骨折30例；致伤原因：车祸致伤23例、高处坠落伤10例、重物压伤或打击伤4例、机器致伤8例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 观察组 对于新鲜开放性骨折：入院后及时应用抗生素， 尽快行彻底清创术， 对于稳定性骨折， 术后可以使用石膏托外固定， 对于不稳定骨折， 术中直视下将骨折整复对位， 手足部骨折可以行克氏针内固定骨折端， 四肢长骨不稳定性骨折， 可先用拉力螺钉、克氏针或钢丝将碎骨块做有限内固定后再将骨折复位， 然后使用骨外固定器固定骨折端。对于肌肉丰富的部位， 可用附近肌肉瓣牽拉缝合将骨折端覆盖， 对于无软组织覆盖的外露骨表面可以使用无菌生肌膏油纱单层贴敷。然后再根据外露创面形态大小修剪或者拼接VSD 敷料， 充分填充创面， 保证密封， 连接负压持续引流。5～7 d后拆除VSD敷料， 创面直接外敷消毒灭菌的消炎膏或生肌膏， 创面定期换药至伤口愈合， 少数患者最后行游离植皮术闭合创面。部分骨外露患者需要二期行外露骨表面钻孔+外敷生肌膏油纱+再次创面负压吸引引流术。术后常规应用抗生素预防伤口感染。对于感染性骨折：先应用敏感抗生素控制感染， 待局部创面较稳定后再行清创扩创术， 术前和术后分别常规行创面分泌物细菌培养+药敏实验。对于开放性骨折内固定术后感染者， 彻底清创后取出内固定物， 剪去脓性坏死组织至渗血， 清除骨折端炎性肉芽坏死组织及死骨， 适当咬除硬化骨， 将骨断端处理成新鲜骨折面， 打通骨髓腔后用3%双氧水、碘伏溶液和生理盐水反复冲洗伤口及骨折端， 然后用稀释碘伏溶液浸泡伤口5～10 min， 最后用生理盐水冲洗干净。然后使用骨外固定器固定骨折端[4]。其余处理与新鲜开放性骨折基本相同。术后常规应用敏感抗生素抗感染治疗。

1. 2. 2 对照组 单独应用VSD技术治疗， 方法和观察组使用VSD技术的治疗方法相同， 部分病例反复多次使用VSD治疗。拆除VSD敷料后创口采用普通方法换药至伤口愈合， 或使用游离植皮术、皮瓣转移术闭合创面。其余的治疗情况和观察组基本相同。

1. 3 观察指标 比较两组患者治疗效果、手术指标（使用VSD次数、平均恢复时间、肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间）、二次手术率及平均住院费用等。

1. 4 疗效判定标准 优：伤口愈合良好， 骨折达到或接近解剖复位， 临床及X线检查显示骨折愈合良好， 患肢功能完全或基本恢复；良：伤口愈合良好， 骨折达到功能复位， 临床及X线检查显示骨折愈合， 患肢功能活动轻度受限， 但不影响日常生活；可：伤口愈合不良， 骨折对位对线欠佳， 临床及X线检查显示骨折愈合或迟缓愈合， 患肢功能活动受限， 影响日常生活；差：伤口不愈合， 或窦道形成， 骨折对位对线差， 临床及X线检查显示骨折迟缓愈合或不愈合， 患肢功能活动明显受限， 日常生活不能自理。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果比较 观察组优良率为88.89%， 对照组优良率为71.11%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗结果各指标比较 观察组使用VSD次数明显少于对照组；观察组患者二次手术率明显低于对照组；观察组平均恢复时间、肉芽组织生长时间、上皮组织生长时间显著短于对照组；观察组患者平均住院费用明显低于对照组；差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 创面负压封闭引流技术是由德国 Fleischmann 首创， 由裘华德等[5]率先引进我国的新式引流方法， 现已广泛应用于临床外科创面的治疗， 其临床疗效已得到了充分的肯定， 目前 VSD 已成为处理创伤组织缺损或感染创面的标准治疗模式[6]。彻底清创， 高效引流是预防开放性、感染性骨折手术后创口感染或者再度感染的必要措施。VSD技术作为一种全面高效的引流技术， 将VSD 技术应用于开放性、感染性骨折的前期处理过程， 负压吸引可以使创面的渗出物缓慢向外流动， 不利于细菌向创面内侵袭， 可以降低创面内的细菌数， 从而抑制细菌的繁殖， 减少细菌成活， 有效控制创面感染。VSD技术持续负压吸引可有效去除乳酸及创面渗出， 促进新生血管的生长， 促进肉芽组织形成， 并可显著减轻创口周围的水肿、降低微血管通透性， 从而达到创面快速愈合的目的。VSD在开放性、感染性骨折中起到了快速清创、抑制感染扩散、避免细菌交叉感染、促进骨折愈合等作用[7-9]。临床中应用VSD技术时应注意以下情况：①创面彻底清创， 良好止血是使用VSD治疗的前提条件， 术后注意观察负压引流管出血情况， 当发现有大量新鲜血液被吸出时， 应考虑发生创面内的活动性出血， 应及时处理。②尽量保证VSD敷料与创面或创腔充分接触， 不留死腔。③由于VSD使得创面处于负压、相对隔离状态， 厌氧菌感染机会较高， 注意配合抗厌氧菌治疗。④由于创面大， 丢失液体量大， 应注意维持水电解质平衡， 补充胶体， 增加胶体渗透压， 防止出现负氮平衡。⑤创面较大或感染严重时， 一次VSD技术治疗难以奏效， 应及时更换VSD敷料。⑥注意定时冲洗负压引流管， 监测负压封闭情况， 如发现封闭不满意或管腔堵塞应及时处理。

3. 2 目前国内外单纯使用VSD技术治疗开放性、感染性骨折往往需要多期手术方能完成， 有的病例还需要进行多次VSD治疗， 治疗费用相对较高， 患者较难接受。对于软组织缺损严重的开放性、感染性骨折来说， VSD 技术只是一种过渡的手段， 待创面感染控制、肉芽组织生长后还需应用其他方法来消灭创面。中医中药是祖国医学的瑰宝， 在骨伤科疾病的治疗上也有明显的优势。《理瀹骈文》中说：“外治之理， 即内治之理， 外治之药， 即内治之药， 所异者法耳。”中医主张通过内外兼治的方法来调动机体的积极因素， 驱邪扶正， 从而增强机体自我修复能力， 加快愈合。中药消炎膏由穿山甲、川足、梅片等中药组成， 具有消炎、祛腐、润燥止痛的作用， 适用于感染创面坏死组织尚未脱落之症；生肌膏由紫草、血竭、象皮等中药组成， 具有生肌收敛等功效， 适用于新鲜创面或者感染创面坏死组织已经脱落， 肌腱或者骨质外露之症[10]。消炎膏、生肌膏应用于创面具有控制感染快、坏死组织脱落快、肉芽新皮生長快的优点。研究表明， 生肌膏在伤口愈合的过程中， 可使创面表皮细胞再生能力增强， 当创缘的上皮迅速生长时， 伤口中央常见有“皮岛”出现， 从而加速了创面的愈合速度[11]。在临床使用中药消炎膏、生肌膏治疗过程中有如下特点：①换药时不须严格无菌， 外敷消炎膏、生肌膏后创面一般不会再发生感染， 也未发现有皮肤过敏现象。②对于外露的骨骼表面钻孔后外敷生肌膏后， 骨表面会出现大小不等的肉芽岛， 很快与其他肉芽组织融合成片， 可以起到保护骨骼的作用。③创面外敷生肌膏后肉芽生长区中央会出现一些皮岛， 逐渐形成上皮与伤口边缘上皮较快融合， 从而缩短创面愈合时间。④创面愈后皮肤平滑美观， 瘢痕也较柔软， 且色泽与正常皮肤相近， 不易发生挛缩， 不妨碍关节活动功能。⑤对于较大面积的创面， 外敷生肌膏可使创面肉芽组织快速生长， 为最后游离植皮消灭创面创造了有利条件， 从而可以避免采用各种转移皮瓣手术可能导致的并发症。

3. 3 骨外固定器固定四肢开放性、感染性骨折具有操作简单、对骨折处创伤小、固定可靠的优点[12]， 有利于患肢早期功能锻炼， 促进骨折愈合和伤肢功能恢复。骨外固定器可以架空创伤处固定骨折端， 较好地解决了开放性、感染性骨折治疗中固定与伤口处理之间的矛盾， 有利于创面的观察和处理。骨外固定器可在感染灶外进行穿针， 既稳定了骨折端， 又可避免对骨折端造成刺激和干扰， 更有利于感染的控制[13-15]。由此国内外许多学者认为， 伴有严重软组织损伤的四肢开放性、感染性骨折， 是骨外固定器的绝对适应证[16]。特别是对于四肢感染性骨折的固定， 甚至是唯一的选择。

综上所述， VSD 技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折充分发挥了中、西医学各自治疗开放性、感染性骨折的技术优势， 取长补短， 疗效确切， 可以缩短疗程， 减轻患者痛苦， 降低治疗费用， 减轻社会和家庭的经济负担， 具有良好的社会效益， 值得基层医院推广使用。

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[收稿日期：2017-01-09]