尤瑞克林治疗脑梗死后大脑中动脉侧支循环形成与预后的相关性研究

康成+邓惠慧+宁晓明+吴子强+李泳祺

摘要：目的 探讨尤瑞克林治疗急性脑梗死后大脑中动脉侧支循环形成与预后的相关性。方法 选择尤瑞克林治疗的大脑中动脉脑梗死患者50例，均予以缺血性脑卒中基础治疗、常规神经营养药以及尤瑞克林静脉注射治疗。患者经连续治疗2 w后通过TCD检测其侧支循环情况。根据检测结果将仅有大脑前动脉（ACA）代偿，仅有大脑后动脉（PCA）代偿，大脑前、后动脉联合代偿及无代偿的患者为四组，评价上述四组患者的临床疗效，对比治疗前后四组患者的NIHSS评分及mRS评分。结果 尤瑞克林治疗后，TCD检测发现仅大脑前动脉（ACA）代偿患者有22例，仅大脑后动脉（PCA）代偿的患者9例，大脑前、后动脉同时代偿的患者16例，无代偿的患者3例，大脑前后动脉同时代偿组NIHSS评分、mRS评分及临床症状的改善水平均显著优于其他三组（P<0.05）；ACA组较PCA组预后好（P>0.05）；PCA组与无代偿组相比，其预后无明显差异（P>0.05）。结论 急性脑梗死患者经尤瑞克林治疗后，大脑中动脉侧支循环形成良好者较侧枝循环形成差者预后好。

关键词：TCD；尤瑞克林；大脑中动脉；侧支循环

Abstract：Objective To investigate the formation of Yuri Klein artery collateral circulation and prognosis in treatment of acute cerebral infarction after brain.Methods Yuri Klein treatment of middle cerebral artery in patients with cerebral infarction in 50 cases，were treated with basic treatment of ischemic stroke，conventional neurotrophic drugs and Yuri Klein with continuous intravenous injection.After 2 w treatment was detected by TCD the collateral circulation.According to the results of the test will be only the anterior cerebral artery（ACA）compensation，only the posterior cerebral artery （PCA）compensation，anterior cerebral artery after combined，patients with and without compensatory compensation into four groups，evaluate the clinical curative effect of the four groups，four groups of patients with NIHSS score and mRS score were compared before and after Yuri Klein treatment. Results After treatment，TCD detected only the anterior cerebral artery （ACA） group with 22 cases，only the posterior cerebral artery （PCA） in 9 cases， the patients with compensatory anterior cerebral artery，after the same 16 cases of compensatory patients，3 cases of uncompensated patients before and after cerebral artery and compensatory group NIHSS score，mRS score and clinical symptoms improved significantly better than the other three groups （P<0.05）；ACA group was better than PCA group（P>0.05）；there was no significant difference in the prognosis between PCA group and unpublished group（P> 0.05）Conclusion The patients with acute cerebral infarction after Yuri Klein treatment，the middle cerebral artery collateral circulation is better than the collateral circulation of poor prognosis is good.

Key words：TCD；Yuri Klein；Middle cerebral artery；Collateral circulation

大腦中动脉（MCA）闭塞或狭窄是缺血性脑血管疾病最常见的病因，急性脑梗死后神经缺损的严重程度与大脑中动脉侧支循环建立的早晚及好坏密切相关[1]。研究发现，尤瑞克林具有促进新生血管形成、调节血管舒缩、抑制炎症反应及细胞凋亡等作用，在急性脑梗死的治疗中受到人们的广泛关注。前期研究中，急性脑梗死患者经尤瑞克林治疗后，TCD 检测发现治疗后患者的大脑中动脉血流流速均提高、血管顺应性均下降，说明按疗程应用尤瑞克林可改善血供。因此，本研究将在此基础上利用TCD对经尤瑞克林治疗的MCA狭窄或闭塞进行评估，以更好地为患者的病情评估、治疗方案提供良好的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院首次发病或者曾患腔隙性脑梗死已完全恢复的急性脑梗死患者50例。患者均为发病24 h内就诊，诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑血管疾病诊断标准[2]，且均经头颅CT或MR扫描证实，诊断大脑中动脉闭塞性脑梗死，且均无严重心、肺、肝、肾、血液系统等并发症。排除既往有脑外伤、脑肿瘤、脑出血病史者。入选的50例患者（男27例，女23例），平均年龄（52.2±10.6）岁，其中大脑中动脉主干供血区脑梗死10例，深穿支供血区脑梗死26例，皮层支供血区脑梗死14例。患者在年龄、性别、病程、病情轻重基本相似，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 均予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经及尤瑞克林静脉注射治疗。尤瑞克林0.15 PNA溶于100 ml氯化钠注射液中，静脉滴注超过60 min，1次/d，连续治疗2 w。

1.2.2观察指标及疗效评价 ①NIHSS 评分；②记录患者入院后第30 d及第 90 d时mRS评分，评定日常生活活动能力；③在患者发病1月后由两名有经验的神经科医生使用Multi-Dop X TCD检测仪结合压颈试验判定有无前交通动脉、后交通动脉开放，最后分析以上参数，做出TCD诊断；④侧支循环建立评估标准参照李乾露等[3]采用的TCD评价不同动脉侧支循环建立的标准。

1.2.3统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件包，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 ACA和PCA血流表现 经TCD檢测发现，有47例患者出现软脑膜吻合侧支通路开放，其中22例（44.00%）患者病侧A1段血流速度代偿性增快，血流方向无改变（背离探头），9例（18.00%）仅有病侧PCA血流速度代偿性增快，16例（32.00%）既有病侧PCA血流速度代偿性增快，又有ACA血流速度代偿性增快。3例（6.00%）为出现ACA或PCA血流速度代偿性增快表现。所有患者均未出现PCoA侧支通路、ACoA侧支通路及OA侧支通路开放的TCD表现。

2.2侧枝循环与神经功能缺损评分的关系 四组患者入院时NIHSS评分、30 d NIHSS评分、30 d及90 d mRS评分均不同。其中ACA+PCA联合代偿组的临床症状最轻，差异有统计学意义（P<0.05）；仅有ACA代偿组较仅有PCA代偿组临床症状轻，差异有统计学意义（P<0.05）；仅PCA组较无代偿组对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。

2.3不良反应 1例患者出现血压一过性轻度下降，经减慢滴速及卧床休息后好转，并未影响后续治疗。1例患者出现恶心、呕吐，经减慢滴速后能缓解。所有患者均未发生出血性不良事件。3 讨论

侧支循环血管大致可分为原发性侧枝循环（即Willis 环）和继发性侧枝循环（皮质软脑膜支吻合、脑外代偿等）。侧支循环及组织灌注的再分布对于防止风险皮层区进展为梗死灶有重要意义，是影响脑动脉粥样硬化性缺血性脑卒中结局的关键因素。研究显示[4-6]，脑梗死出现以后缺血缺氧的脑细胞及脑组织凭借侧支循环提供血液供应，侧支循环建立即开放越早，脑梗死病灶面积越小，出现偏瘫、失语的表现越轻微，预后也越好。然而，在MCA主干闭塞或血流动力学明显狭窄的情况下，由于MCA位于Willis环之外的解剖学原因，MCA重度狭窄或闭塞性病变主要的侧支循环通路位于软脑膜吻合支[7]。病侧大脑前动脉和大脑后动脉血流速度代偿性增快对于诊断大脑中动脉闭塞很有价值，是提示侧支血流从大脑前动脉和大脑后动脉供血区进入大脑中动脉供血区的重要客观指标。本研究结果也与文献报道一致，所有病例在大脑中动脉闭塞的情况下均未发现ACoA侧支通路、PCoA侧支通路和OA侧支通路的开放。

尤瑞克林可选择性扩张扩张脑缺血组织微动脉及促进新生血管形成。动物实验证实，尤瑞克林可诱导梗塞灶周围内源性神经干细胞增殖、迁移，促进血管和神经的再生，具有保护受损区血管内皮细胞的功能，促进血管再生以建立血管网及构建侧支循环[8-9]。国内也有临床实验通过CTA评估尤瑞克林与侧支循环形成关系的结果也提示，该药能有效促进急性前循环脑梗死患者软脑膜侧支循环代偿的形成，且疗效良好[10]。

本研究在尤瑞克林治疗的基础上，通过TCD检测出不同侧支循环的代偿形成。然后根据不同的代偿形式，对比患者入院时和30 d使用NIHSS评分、入院30 d和入院后90 d mRS评分，从而评估侧支循环与预后的相关性。本研究结果提示，大脑前后动脉同时代偿的患者预后较仅大脑前动脉代偿的患者明显要好。而仅大脑前动脉代偿患者较仅大脑后动脉代偿的患者预后要好。同时我们发现，大脑中动脉脑梗死的侧支循环的增加以大脑前动脉-大脑中动脉-软脑膜吻合为主，这可能是因为与在软脑膜吻合的血管中，大脑前动脉分支及大脑中动脉分支的吻合支较丰富，而与大脑后动脉分支的吻合支相对较少。我们研究结果中显示，PCA代偿组较无代偿组其预后并无明显差异，这可能与PCA主要参与后循环的侧枝循环代偿相关。

本研究在前期研究证实，尤瑞克林治疗急性脑梗死安全、有效的基础上，进一步通过回顾性病例分析方法，进一步证实侧支循环的开通及好坏，是影响患者神经功能缺损严重程度的关键因素。但本研究受到入组样本数量以及观察时间等因素的影响，本次研究所得到的结果及相关结论可能存在一定的片面性和不准确性，且在统计学处理方面无法向前瞻性随机对照研究一样对各种混杂因素予以最大程度地消除，以提高最终结果的准确性。因此，本研究还存在一定的不足之处，仍需要大规模多中心的随机对照研究及长期随访研究进一步修正。

参考文献：

[1]Brunner F，Tomandl B，Hanken K，et al.Impact of collateral circulation on early outcome and risk of hemorrhagic complications after systemic thrombolysis[J].International Journal of Stroke Official Journal of the International Stroke Society，2014，9（8）：992-8.

[2]康成，高庆春，邓惠慧，等.尤瑞克林治疗急性大脑中动脉脑梗死的TCD血流动力学改变及其临床意义[J].实用医学杂志，2016，32（7）增刊：44-46.

[3]李乾露，杨德雨，刘波，等.脑供血侧支循环的影响学评估[J].中国卒中杂志，2015，10（2）：175-180.

[4]张岐平，陈英道，李育英，等.侧支循环的建立对急性脑梗死患者神经功能及预后的影响[J].实用医学杂志，2016，32（7）：1040-1043.

[5]王富鑫，李龙宣.脑侧支循环与缺血性脑卒中[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，42（1）：1040-1043.

[6]Liu X T，Wang W，Wang L J，et al.[Correlation of collateral circulation and prognosis in patients with acute cerebral infarction][J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（11）：766-768.

[7]Cho H J，Yang J H，Jung Y H，et al.Cortex-sparing infarctions in patients with occlusion of the middle cerebral artery[J].Journal of Neurology Neurosurgery&Psychiatry，2010，81（8）：859-863.

[8]Han L，Li J，Chen Y，et al.Human Urinary Kallidinogenase Promotes Angiogenesis and Cerebral Perfusion in Experimental Stroke[J].2015，10（7）：e0134543.

[9]Ling L，Hou Q，Xing S，et al.Exogenous kallikrein enhances neurogenesis and angiogenesis in the subventricular zone and the peri-infarction region and improves neurological function after focal cortical infarction in hypertensive rats[J].Brain Research，2008，1206（3）：89.

[10]潘劍罡，柯俊龙，张惠婷.尤瑞克林对急性前循环脑梗死患者软脑膜侧支循环代偿的作用及疗效观察[J].实用医学杂志，2014，30（11）：1809-1810.

编辑/周芸霏