宫腔镜联合米非司酮治疗人工流产术后宫腔残留的临床效果观察

聂东云　陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院(100006)

因意外妊娠选择人工流产者若合并某些生殖器官或全身性病理因素，流产术后发生宫腔残留、月经失调的风险高于正常人工流产者[1]。宫腔镜在诊治宫内妊娠物方面具有较高的临床应用价值，本研究探讨分析宫腔镜在人工流产术后治疗宫腔残留的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013年7月—2017年2月本院计划生育科收治的人工流产术后宫腔残留患者临床资料。纳入标准：①经B超证实子宫腔内有不规则回声或低回声，分布不均匀，其内膜呈不连续或模糊，疑似宫内妊娠物残留；②流产术后阴道流血时间≥10d，B超显示宫腔内组织残留，同时伴有血流信号；③流产术后阴道流血时间≥15d，B超显示宫腔内组织残留；④流产术后≥10d 血hCG≥500U/L，B超显示宫腔内组织残留。排除标准：①流产术后出现感染、异位妊娠或瘢痕妊娠；②生理解剖异常，影响术后恢复疗效；③既往有遗传性疾病、自身免疫性疾病、内分泌疾病史及过敏体质者。根据患者治疗方式分为对照组与观察组。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组B超引导下清宫术：采用SSA-240A 型超声诊断仪(日本东芝公司生产，探头频率3.5MHz)，术前患者取膀胱截石位，麻醉起效后手术，使用宫颈钳钳夹宫颈前唇向外牵拉，保证子宫倾向水平位。使用7号吸管沿着宫腔吸刮1～2周，顺时针方向1周，逆时针方向1周，如清理不干净可使用小号刮匙，直至超声显示未见残留物。术毕将宫腔刮出物送病理检查。

1.2.2观察组采用宫腔镜术：患者术前口服米非司酮(北京紫竹药业有限公司)25mg，1次/d，待血hCG降至200U/L，收入院行宫腔镜下残留胚物切除术。术前8h嘱咐患者禁饮禁食，排空大小便。术前30min予间苯三酚80mg静脉注射松弛宫颈，选取静脉复合全身麻醉，采用德国STORZ自动连续灌流式双极宫腔镜电切器械，术中使用5%的葡萄糖溶液作为膨宫液，术中患者全程心电监护，设定膨宫压力100mmHg，记录宫腔灌流液出入量，控制灌流液入量与出量差<1500ml。先置入4.5mm宫腔检查镜后仔细观察宫腔内情况，找到宫腔内妊娠残留物，撤镜后逐号扩张宫颈内口至10.5号扩宫棒，置入宫腔电切镜，予环状电极沿基底部完整切除残留胚物，创面如出血活跃可予电凝止血，切除宫腔内组织物送病理检查。

嘱两组术后均定期查血hCG，必要时行人工周期治疗，术后第2d予以戊酸雌二醇(拜耳)2mg/次，2次/d，连续治疗21d，最后10d加服地屈孕酮(雅培)10mg/次，2次/d，停药后月经来潮，从月经第5天开始进行第2周期治疗，共治疗3个周期。

1.3 观察指标

①两组手术时间、术中出血量；②术后3个月随访再次出现宫腔残留、月经失调等并发症发生情况；③阴道出血量、月经复潮时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况

共纳入研究186例，每组93例。对照组:年龄25.3±5.1(20～32)岁；行清宫术至此次清宫时间18.3±3.5(6～28)d;血hCG正常9例，异常升高84例，(153.4±30.6U/L)；既往刮宫3.2±0.6(0～4)次。观察组:年龄28.2±5.6(22～35)岁；行清宫术至此次清宫时间20.1±4.7(4～32)d；血hCG正常6例，异常升高87例(172.5±34.6U/L)；既往刮宫3.1±0.6(0～5)次。两组患者年龄、病程、既往刮宫次数、血hCG等比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况

两组均顺利完成手术，术中未出现子宫穿孔、周围脏器损伤等，病理学均诊断为胎盘绒毛及坏死组织。观察组手术时间(10.6±2.7 min)长于对照组(5.3±1.3 min)，但术中出血量(8.1±1.6ml)低于对照组(8.6±1.7ml)(均P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组感染2例，月经失调4例，术后无宫腔残留发生；对照组感染5例，月经失调8例，术后宫腔残留2例。术后并发症发生率观察组(6.3%)低于对照组(16.1%)(P<0.05)。

2.4 两组月经恢复情况比较

观察组术后阴道出血量(5.8±1.2ml)及月经复潮时间(27.2±5.3d)低于对照组(6.7±1.4ml、31.5±6.2d)(t=4.71、5.08，P<0.01)。

3 讨论

妊娠物残留可引起子宫收缩不良，长时间持续或间歇性出血易诱发感染，临床处理以疑似或确诊有妊娠物残留情况下行清宫术。传统清宫术是在盲视下操作，盲目性大，易发生子宫穿孔、损伤切口、吸刮不净等并发症[4]。随着医学快速进步，现临床多借助B超引导下清宫术，保证清宫术顺利完成。但这此种治疗方法对畸形子宫效果难以保证，且B超诊断存在一定误差，医师很难确保子宫残留清除干净，如多次实施不必要的刮宫极易损伤子宫内膜，发生并发症[5]。B超引导下对斑点状、片状或条索状回声光团可误诊为宫腔残留。宫腔镜则可有效避免上述问题，对残留组织的位置、形态、质地、大小及特殊体质等进行直接观察，避免将滋养细胞肿瘤误诊为宫腔残留[6-8]。

本文通过对人工流产术后宫腔残留的治疗方案对比观察，观察组术前口服米非司酮，待血hCG降至200U/L后予以宫腔镜手术；对照组予以B超引导下清宫术，观察组手术时间长于对照组。笔者分析认为，宫腔镜检查需要使用膨宫液维持一定膨宫压力，且术中需提高警惕，避免因组织机化粘连，子宫角特殊解剖位置等因素造成电切部位过深，子宫肌层损伤，甚至穿孔，故手术时间较清宫术略长。此外两组术中出血量均较少，且观察组少于对照组，显示出宫腔镜手术应用的微创理念，降低对子宫的创伤。同时观察组术前口服米非司酮可减少宫腔残留组织物局部血流信号，降低残留胚物活性，待血hCG下降后再行宫腔镜手术，可有效减少术中出血，有利于手术操作，防止宫腔镜手术并发症的发生。观察组术后恢复情况明显优于对照组，月经复潮时间缩短，术后阴道出血量减少，笔者认为这与宫腔镜创伤小且直视下操作，清理残留组织更为彻底有关。观察结果均表明，宫腔镜联合米非司酮治疗人工流产术后宫腔残留更具有显著疗效。但由于本次分析研究样本量较小，且未对比高危人群与普通人群人工流产术后宫腔残留差异，也未能观察到远期疗效。期待今后扩大样本量、延长随访时间继续总结。

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