妇科手术中输尿管损伤的因素分析及护理干预的临床意义

马玉梅

【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01

临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，其中又以妇科手术引起者多见[1]。为了早期发现并发症并使患者得到及时处理改善预后，术后护理尤为重要。通过回顾性分析我院妇科手术中12例输尿管损伤患者的临床资料，总结相关的护理经验，现报道如下：

1.临床资料

1.1 一般资料。本组行妇科手术并发输尿管损伤患者12例，年龄28～51岁，平均40.6岁，全子宫切除术7例，腹腔镜下宫颈癌根治术4例，非子宫手术1例。12例均有不同程度的盆腔粘连，其中4例粘连严重；6例既往有盆、腹腔手术史。1例原发不孕患者行侧盆壁粘连松解术，其子宫大小正常；其余11例子宫均有不同程度的增大（如孕6～15周）。所有行子宫手术的患者术后均放置阴道引流管，术后每日引流量小于20ml后拔除引流管。

1.2 输尿管损伤类型及发现时间。本组12例患者尿瘘症状出现的时间为术后数小时至21天不等，其中3例因手术当日及次日出现引流量增多发现尿瘘，诊断为输尿管部分或完全断裂，直接开腹行修补术。4例腹腔镜手术患者于术后3～8天出现腰腹痛、局部包块、引流液增多等情况，考虑为术中电凝损伤。余5例于术后6～21天出现症状，其中4例不能确定损伤类型，1例因腰痛行CT成像检查发现肾积水而于术后第21天发现，诊断为输尿管误缝扎。

1.3 治疗及预后。9例晚期诊断患者均采用输尿管镜下伤侧输尿管置管术，8例成功，1例输尿管镜下诊断为输尿管误缝扎，改行开腹输尿管膀胱再植术联合输尿管放置双“J”管；12例患者均术后3个月拔管，恢复良好，痊愈出院。

2.护理要点总结

2.1 术前准备。除常规术前准备外，护士还需掌握患者病史及既往手术史，了解手术范围，尤其对手术范围比较大的患者，需做好周密的护理计划。本组12例患者均有不同程度盆腔粘连，6例既往有盆、腹腔手术史，11例子宫不同程度增大，4例手术范围较大。因此对于既往有盆腔手术史、盆腔粘连史、严重的子宫内膜异位症以及大子宫者，术后观察更应注意，充分考虑术后可能会出现的并发症，以期早期诊断及治疗。

2.2 术后观察

2.2.1 生命体征的观察：经常巡视病房，密切观察T、P、R、BP，瞳孔意识及神经反射，术3日内体温在38℃以下为吸收热，如术后持续高热或体温正常后再次升高，应考虑有盆腔感染的可能，密切观察切口敷料有无渗出及渗出液的量及颜色。

2.2.2 相关临床症状及体征的观察。输尿管局部缺血坏死继而破裂时发生的漏尿一般出现在3～l0天[2]。当输尿管损伤后，局部组织坏死，引起炎症反应。如外渗尿液不能流出体表，可积聚形成肿块，局部膨隆或肿胀，局限在腹膜后间隙，则表现为发热、腰痛、局部的压痛，当尿液进入腹腔时，则可能出现腹膜炎症状和胃肠道刺激症状。本组中4例怀疑输尿管电凝损伤的患者，漏尿出现在3～5天，表现为引流液增多，局部肿块伴疼痛、发热，余5例晚期诊断的患者，均是在拔除引流管后发现，此时输尿管损伤漏出的尿液积聚在后腹腔内不能及时引流，均出现不同程度的局部或全身症状及体征，因此通过术后加强巡视、认真观察，详细的记录，及时发现异常并快速做出诊断，对处理及改善预后有重要的意义。

2.2.3 引流液的观察。术后加强引流液的观察尤为重要，一般来讲，锐性输尿管损伤程度较严重，术后尿瘘出现时间也相对较早[3]。本组资料显示，有3例患者于手术当日及次日因引流液增多而及时得到诊断，均考虑为输尿管锐性损伤可能。因此再次强调，术后引流液的观察非常重要，对既往有盆腹腔手术及盆腔粘连的患者，术后2d内每1～2h观察引流液的性状并认真记录引流量。对引流量很少的患者，要检查引流管长度是否够长、引流管有无打折、引流管有无被血塊堵塞、患者的体位等情况，以免漏诊。当发现引流液颜色变为淡红色，引流量﹥100ml/h，应及时通知值班医生，并留取引流液标本做肌酐、尿素氮及电解质测定，其水平与同期尿液、血液相比做鉴别诊断。本组3例患者由于护士术后加强巡视观察，认真记录，及时发现异常并快速做出诊断，使3例患者能及早接受修补术，预后良好。

2.3 重视出院前的个体化指导。术后早期出现症状者，由于尚未拔除引流管，通过护士的严密观察，容易发现。但对于损伤较小或为缺血坏死的患者，症状变得不典型，由于此时大多已拔除引流管，加之患者知识缺乏而疏忽。本组9例晚期诊断的患者中，1例因术中误缝扎而致肾积水，4例因行腹腔镜手术输尿管电损伤而导致尿瘘，4例不明原因损伤，都属于相对比较隐蔽的输尿管损伤，术中难以及时发现，而是在术后一段时间甚至出院后才发生输尿管瘘或肾积水，出现相应的症状和体征。因此，出院前的个体化指导是十分必要的，护士在出院前除做好常规宣教外，还要告知患者，当出现异常症状，如不明原因的腹痛、腹胀、腰痛、恶心呕吐、尿量减少、尿频或尿失禁、发热等，应及时到医院，尤其是针对既往盆腹腔手术史，盆腔粘连严重或行盆壁粘连松解术等较复杂手术的患者。

2.4 心理护理。输尿管损伤患者的治疗需行开腹修补术或行输尿管置管3个月，因治疗时间较长，需做好心理护理。在医护合作充分讨论病历的基础上，向出现并发症的患者讲解该并发症的主要治疗过程、方法，使患者对病情有一定的了解，树立战胜疾病的信心。在做各项护理操作前，先做好解释，使患者充分理解，操作中要注意保护病人隐私，动作轻柔。

3.讨论

3.1 妇科手术中输尿管损伤原因、易发生部位与预防。输尿管损伤易发生在中下段，损伤原因主要有[4]：（1）肿瘤浸润或挤压，炎性、瘢痕组织的粘连或牵拉，增大子宫的推移，使局部正常的解剖结构发生变形和移位，从而使输尿管被误灼、误钳、误夹、误扎、误缝、误剪；本组12例患者均有不同程度的盆腔粘连，6例（6/12，50%）既往有盆、腹腔手术史，11例（11/12，91.7%）子宫均有不同程度的增大（如孕6～15周）。（2）术中遇大出血等紧急情况，忙乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；（3）术中游离输尿管剥离过多，损伤了输尿管的滋养血管或支配神经，导致输尿管坏死而形成瘘，或影响输尿管蠕动，导致输尿管扩张或肾积水；（4）器械性损伤：电凝功率太大，损伤膀胱壁，特别是输尿管壁。本组组4例腹腔镜手术均怀疑与术中电切、电凝时功率过大所致损伤。

一般来说，仅约1/3的输尿管损伤可于术中发现[5]，本组12例输尿管损伤无一例在术中发现，最早也是在术后数小时后才发现，说明我们对复杂妇科手术中可能并发输尿管损伤经验不足。因此，对于输尿管损伤重点在于预防，首先，术者应熟练掌握女性盆腔解剖结构、正确的操作方法及做好处理异常情况的准备。其次，术中充分掌握手术的技术要点，仔细分离粘连，操作谨慎，术中尤其近输尿管部位需避免过度电凝止血，也可双极电凝后采用“冷”剪刀的方法。一旦出现或怀疑出现损伤，术中及时处理，避免尿瘘的发生。再次，有慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫前壁下段肌瘤、宫颈肌瘤及有下段剖宫产术史者，应想到输尿管被组织牵拉引起扭曲、变形失去正常解剖走形之可能，术中避免剥离输尿管大段鞘膜，以免引起输尿管血管滋养支损伤，从而致输尿管蠕动欠佳，甚至坏死发生漏尿。最后，行腹腔镜手术者，如因盆腹腔粘连在腹腔镜下操作困难，应尽早中转开腹，因为开腹术中不仅可触摸输尿管的走行，甚至可以游离输尿管。

也有人提出，术前预置输尿管导管可以提高术中输尿管的辨识，从而减少输尿管损伤的发生[6]。在不影响患者术后恢复的前提下，也不失为一种预防输尿管副损伤的方法，当然这需要与泌尿外科医师良好协作。

3.2 输尿管损伤护理。输尿管损伤症状出现的时间与损伤的类型和范围有关[2]，术后早期出现症状者，可通过护士的严密观察，容易发现，本组中3例因护士的细致观察而及早发现，使患者得到了及时处理，避免了严重后果的发生。对于因电凝时间过长或功率过大造成热损伤，引起的输尿管缺血坏死，由于术中难以发现，术后症状不典型，患者不了解，容易疏忽，因此对于高风险患者（既往盆腹腔手术史、大子宫、子宫内膜异位症等），术前充分的准备和术后针对性的护理干预对预防和及时处理该类并发症，促进患者术后尽快恢复具有重要作用。

我们通过回顾性分析12例妇科手术并发输尿管损伤患者的临床资料与护理措施，总结护理要点如下：（1）对于高风险患者（既往盆腹腔手术史、大子宫、子宫内膜异位症等），术前充分准备，做好周密的护理计划；（2）术后加强生命体征、临床症状体征观察、留置导管及预防感染的护理。通过严密的病情观察和全面细致的护理措施，早期发现输尿管损伤阴道瘘，尤其对阴道流液较多的患者要高度警惕输尿管损伤阴道瘘形成，做好观察与记

录，为及时诊断提供依据。（3）重视出院前个体化指导，告知其输尿管损伤可能出现的情况，以期患者一旦出现相应的症状、体征，能及时到达医院就诊，能够得到早发现、早诊断、早治疗。（4）对确诊输尿管损伤患者除实施有效的临床护理措施外，还需配合针对性的心理护理，特别是对行二次手术患者做好心理护理，有效消除受术者的不良心理，使手术得以顺利实施。

综上，妇科手术中输尿管损伤重在预防，如发生损伤应及时诊治，有效的护理措施是及时诊断与治疗的保障，做好针对性的临床护理对早期诊治妇科手术并发输尿管损伤从而减轻患者痛苦，具有积极的促进作用。

参考文献

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