阿司匹林一级预防应用宝典

陈鲁原

机制、获益人群和推荐剂量

在心血管疾病一级预防方面，阿司匹林是目前指南唯一推荐的抗血小板药物。严格筛选心血管疾病中高危人群，充分评估获益/风险比，并依据整体心血管风险评估来使用阿司匹林是一级预防取得疗效的关键。

2006年美国预防服务工作组对美国临床预防措施进行获益和经济效益学的评估，应用阿司匹林进行预防的健康获益和经济效益都是5分，名列所有预防措施的首位，明显高于高血压、糖尿病和肥胖的筛查。 阿司匹林是最有效的医学预防措施之一。健康获益评分和经济效益评分均为满分的只有儿童时期免疫和应用阿司匹林。

2009年国际抗栓临床试验（ATT）协作组发表的荟萃分析中，阿司匹林在心血管疾病一级预防的作用引起了争议。这是因为它纳入了WHS研究。WHS研究纳入的近40000例，均为低危女性，占分析病例总数近一半。

哪些高血压患者应该使用阿司匹林

1. 高血压合并糖尿病（HOT糖尿病亚组、PHS糖尿病亚组）

（具体为男性>50岁、女性>60 岁、无危险因素的糖尿病患者）

2. 高血压合伴肾功能不全

3、其它高心血管风险的高血压患者：

年龄在50岁以上并且具有靶器官损害（2011年《中国心血管病预防指南》）；或合并≥3种危险因素者

中危人群要不要使用阿司匹林作为一级预防？

“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。

中危人群要不要使用阿司匹林进行心脑血管疾病一级預防？何谓中度危险？这是目前存在不少争议并令不少医师感到困惑的问题。虽然一般认为平均10年心血管疾病风险6-10%为中危人群，但我国并未推广和提供广大临床医生所使用的计算工具将其识别。

《2012ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》中推荐：对于心血管疾病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75～100 mg/d 优于不用，但推荐级别不高，仅为2B。这也是至今对阿司匹林用于一级预防最为积极的指南。

阿司匹林一级预防获益的机制

1. 动脉粥样硬化发生机制的血小板聚集和血栓形成学说。

动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子的作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放血栓素A2（ TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最后导致血栓形成。

血小板的激活参与了动脉粥样硬化的形成。血小板激活能够促进单核细胞聚集，激活的白细胞粘附到血管内皮细胞表面，通过一系列机制促进了内皮细胞的损伤

2. 动脉粥样硬化发生机制的炎症学说。

血小板通过释放大量的促炎物质启动动脉粥样硬化（AS）的形成。研究发现，血小板早于白细胞出现在AS 斑块局部。血小板并不是被动的参与了AS 中简单的血栓形成，而是通过释放大量的促炎物质启动AS。

阿司匹林有抑制前列腺素合成、白细胞趋化性等抗炎作用；可以降低ICAM、IL、TNF-a、CRP等炎症因子的水平。

3. 阿司匹林抗氧化作用

阿司匹林能够抑制COX2，抑制高胆固醇介导的氧化应激，发挥抗氧化损伤的作用。

4. 阿司匹林通过抗炎、抗氧化作用抑制平滑肌细胞增生

不难看出，阿司匹林通过抑制血小板聚集而获益，但并非通过防止血栓的形成，而是抑制血小板聚集并进而抑制由此介导的慢性炎症反应，即抑制动脉粥样硬化的发生和发展。因此，抑制动脉粥样硬化的发生和发展是阿司匹林一级预防“抗栓”的内涵所在。我们应以抗动脉粥样硬化的视角认识并指导阿司匹林的临床实践。

关于阿司匹林的推荐剂量

英国的调查数据表明：40-79岁未服用阿司匹林的人群胃肠道症状及无并发症的溃疡发生率为1.03/1000患者年（95% CI： 0.97–1.08） ，而服用阿司匹林者为2.9 /1000患者年（95%CI： 2.3–3.6）。

阿司匹林相关上消化道出血与剂量相关

抗栓治疗协作组2002年的荟萃分析中对不同剂量的阿司匹林在预防严重的心脑血管事件方面的功效进行了比较。结果表明，增加ASA的剂量并没有显著增强其抗血小板的功效，而不良反应增加；剂量过小（小于75mg）时，疗效则不确定。小剂量100mg/d（75-150mg）阿司匹林长期服用，即可发挥抗血小板作用，能够有效用于高危患者严重血管事件的长期预防，并且获得很好的耐受性和显著的疗效。

美国ASA常规处方剂量是81mg/d 或325mg/d，但美国有60%处方剂量是81mg/d，其次35%是325mg/d。在欧洲ASA的常规处方剂量是100mg/d。

关于阿司匹林的剂型与上消化道出血的风险

在一项纳入27 694 名服用小剂量阿司匹林患者的研究中，评价4年中肠溶性阿司匹林与普通阿司匹林片上消化道出血的风险。结果表明，肠溶性阿司匹林与普通阿司匹林片上消化道出血的风险相似。普通平片标化的出血发生率比为2.6； 95% CI， 1.8 -3.5 ，肠溶片为2.6； 95%CI， 2.2-3.0）（Am J Gastroenterol 2000； 95： 2218-24）。

2012年版《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》也指出：“目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤的临床证据”。

我国为心血管疾病发病大国，一级预防任重道远，规范使用阿司匹林是心脑血管疾病一级预防的重要一环，整体心血管风险评估是选择阿司匹林进行心血管疾病一级预防的基础。