轻微精神病综合征的早期识别和临床特征*

孙喜蓉 陈发展

中国.上海市浦东新区精神卫生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

轻微精神病综合征的早期识别和临床特征*

孙喜蓉 陈发展

中国.上海市浦东新区精神卫生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

轻微精神病综合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)作为精神医学中的新诊断分类,用于表示具有高度精神病风险的临床障碍,是近年来精神医学领域研究的热点。对其早期识别和有效干预,有助于延缓病程,改善不良预后,减少残疾和疾病负担。本文结合国内外的相关研究进展,对APS的早期识别和临床特征作一综述。

轻微精神病综合征;早期识别;临床特征;综述

精神病性障碍发病前的数月至数年间已经出现情绪、行为、认知或功能的异常变化,这一阶段被称为精神病的前驱期[1]。早期识别前驱期阶段特异性变化的指标或指标组合来预测精神病的发生成为近20年来精神医学领域研究的热点。在这些研究基础上,美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)[2]第三部分提出了“轻微精神病综合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)”这一新的诊断分类,用于表示具有高度精神病风险的临床障碍,鼓励未来研究对这一现象的关注。但是在临床实践中,临床医生对APS的认识不足[3],识别率低,从而很难建立起有效的精神病性障碍综合防治网络。本文将结合国内外的新近研究,简要介绍APS的早期识别和临床特征。

1 APS的早期识别

前瞻性的早期识别精神病风险研究始于澳大利亚的“个人评价与风险评估”(Personal Assessment and Crisis Evaluation,PACE)项目[4]和美国耶鲁大学的“危险因素的识别、管理和教育干预(Prevention through Risk Identification,Management and Education,PRIME)”研究[5]。它们从轻微阳性症状、素质因素、功能损害和病程进展四方面构建了精神病超高危(ultra-high risk)病理模型,精神病风险主要包括以下几个方面:①12～30岁的青年人群是精神风险的高频年龄阶段,平均年龄15～16岁;②一级亲属具有精神病或心境障碍病史者;③与人相处困难并有不寻常思维或怪异行为者;④在短时期内出现行为、情绪或思维的明显变化,尤其是伴有社会退缩和功能下降者;⑤轻微精神病症状,如多疑、敏感、片段性的幻觉或交流紊乱等[6]。依据这些风险因素,精神病超高危病理模型分为3种亚型:①轻微阳性症状综合征(APSP);②短暂间歇性精神病性症状综合征(BIPS);③遗传风险和功能衰退综合征(GRD)[7]。在临床研究和实践中,85%的精神病高风险者为APSP,10%为BIPS,只有0.5%为GRD[8];其中,BIPS短期内的转化率最高,APSP次之,GRD最低。GRD随访3年后与普通人群精神病风险无明显差异[9]。DSM-5最终依据APSP亚型定义了精神病高风险状态,称之为APS,具体诊断标准[2],见表1。

轻微精神病症状是指严重程度较轻或持续时间短暂的阈下精神病症状,患者的自知力相对保有。需要注意的是,APS是建立在临床表现、功能损害和自我痛苦的多维度基础上的综合判断,单一的精神病理症状并不一定具有精神病风险。轻微妄想症状包括多疑/被害观念和牵连观念。中等程度的妄想观念认为他人不可信赖或过度警觉。重度妄想观念者则表现为对危险的松散认识,具有敌意,内容不固定,尚未达到精神病水平,在交谈中具有防御行为。现实检验能力和内省力可保持,但是常认为世界是敌意和具有危险的。轻微妄想症状还可表现为离奇的思维内容,如认为自己具有超现实能力。中度者认为自己具有天赋、有权势或具有特殊性。重度者则认为自己具有超级思维,常疏远朋友或亲人。特异性思维可导致不现实的计划和投资,但是这些荒谬的想法可被持续性的质疑和证据扰动。

轻微幻觉主要是感知觉的变化,通常体现在听觉和视觉器官的感受性异常。当幻觉为中等程度时,声音或形象未定型,如听见吱吱声或看见阴影。当幻觉达到重度时,体验变的栩栩如生或频率增加,可干扰注意力和思维。感知觉异常可引起行为变化,但是可被现实扰动。

表1 DSM-5中APS诊断标准

交流紊乱常表现为奇怪的言语,如表达含糊、隐喻或刻板言语,交流无法聚焦中心或思维跳跃。中度交流紊乱者常将谈话主题跳跃至不相关领域,通过提醒很容易重新回到当下语境,言语含糊但可理解。重度交流紊乱者可出现思维散漫或阻滞,在压力情景下加重,通过提醒可回到当下的谈话框架。

APS患者能够意识到自己心理状态的变化,对精神病样的体验具有理性认识,通常能够意识到感知觉和奇异想法的非合理性。上述的症状必须引起痛苦感或功能损害,而且自己或他人必须注意到这些轻微症状或为之担忧从而寻求帮助才被认为属于临床障碍。

2 APS的临床评估

精神病风险评估的主要方法包括基本症状路径[10]和超高危路径[4-5],并衍生出波恩基本症状评估量表(Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms,BSABS)[10]、危险心理状态综合评估(Comprehensive Assessment of At Risk Mental States,CAARMS)[11]和精神病风险综合征结构式访谈(Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes,SIPS)[7]等结构化评估工具。SIPS是PRIME沿用了PACE的超高危标准体系制定的精神病风险评估工具,目前世界范围内应用最广的评估工具之一。

SIPS包括精神病风险症状量表(SOPS)、精神病综合征(POPS)、精神病风险综合征标准(COPS)、分裂型人格障碍清单、精神病家族史问卷和大体功能评定量表(GAF)。SOPS包括阳性症状(P1-P5)、阴性症状(N1-N6)、瓦解症状(G1-G4)和一般症状(D1-D4)4个分量表,共19个条目(见表2)。评定者根据访谈内容从以下4个维度对每个症状进行0～6的7级评分:①症状的具体内容,发生和持续的时间及频率;②症状的困扰程度;③对生活和工作的影响程度;④相信程度和意义。其中阳性症状评分在3～5分之间者为“轻微阳性症状”。中文版SIPS已经出版[12],在临床应用中显示出了良好的信度和效度,其评定者间一致性系数为0.96,Cronbachα系数为0.71[13]。

表2 SOPS各分量表及条目

上述结构式访谈工具需要专业人员操作,耗时较长,很难在临床实践中被推广。为了简化结构式评估的繁琐程序,一些自评式工具被开发应用于结构式访谈之前的第一阶段[14]。其中较为常用的是前驱期问卷(Prodromal Questionnaire PQ),早期为92条目版本[15],随着临床应用和优化逐渐发展出21项(PQ-B)[16]和16项版本(PQ-16)[17],并被引进我国在临床应用[18-19]。PQ共有92项自评条目,包括阳性症状、阴性症状、瓦解症状和一般症状4个维度,其耗时较长(20分钟左右完成)和较低的信效度限制了其应用。PQ-B进一步缩减了条目,只保留阳性症状条目,同时简化了评分规则,用时大大减少,筛查敏感度和特异度有所提高。中文版PQ-B在我国求助人群中应用时,“条目分”界值为7分时敏感度和特异度分别为83.5%和43.2%,“痛苦分”界值为24分时为82.0%和46.8%[18]。而更为简化的PQ-16只保留了16个条目,同时纳入部分阴性症状条目,筛查精神病风险的信效度大大提高。中文版PQ-16的“痛苦分”界值为9分时,敏感度和特异度分别为85%和87%[19]。在对两种计分方式的比较中,PQ-16“痛苦分”界值为8分时可以获得最大的敏感度和特异度,分别为78%和91%,均优于“条目分”[20]。

使用简洁的精神病风险自评式筛查工具结合结构化临床访谈,可能是目前识别和评估精神病风险较为理想的路径。

3 APS的临床特征

3.1 流行病学特征

Schultze-Lutter等人应用SIPS对1229名社区人群(年龄16～40岁)进行电话访谈,依据DSM-5的诊断标准,有2.6%存在轻微精神病症状并有功能损害,但是症状在近1年内出现或加重者只有0.3%[21]。另1项对689名8～40岁社区人群调查中,9.9%存在轻微精神病症状,1.3%满足APS的诊断标准[22]。Chen等人通过两阶段的筛查和评估,发现大学生人群中APS的现患率约为3.5%[19]。我国某精神卫生中心的心理咨询与治疗门诊患者中(n=2101),APS的患病率约为2.95%[23]。APS无明显的性别差异,但是年龄较小者发生率较高,功能损害较明显,轻微感知觉症状更常见[22]。

3.2 精神障碍共病情况

APS与其他精神障碍共病较为常见。Zhang等人的调查中,53.8%的精神病风险综合征患者共病至少1种精神障碍,58.4%的患者曾被医生诊断为抑郁障碍或焦虑障碍[23]。1项对245名精神病风险综合患者的随访研究中,71%目前或既往符合至少1种精神障碍的诊断;其中,目前符合抑郁障碍的为34%,符合焦虑障碍为39%,躯体形式障碍6.5%,双相障碍4%[24]。国内陈发展等人研究中, 28例APS患者有67.9%至少共病1种精神障碍,其中39.3%为抑郁障碍,35.7%为焦虑障碍[25]。焦虑和抑郁是APS最常见的共病情况,依据目前的诊断标准很难严格区分二者,这也是APS目前未被纳入正式诊断条目的主要原因之一[26]。

3.3 临床结局

APS最终的临床结局是该诊断的意义所在,一个非常关键的环节是转化。部分研究使用现行的诊断标准作为转化指标,但若采用诊断标准作为转化工具,就失去了早期预测的意义。因此,大部分研究采用量化的评估工具进行转化评估,如SIPS、阳性与阴性症状量表(PANSS)和简明精神病评定量表(BPRS)等。SIPS中常用的转化指标是:至少有一个精神病性症状得分为6分,在最近的1个月内每周至少出现4天,并且每天至少持续1h以上[7]。PANSS和BPRS也常被用作转化的评估,一般认为当PANSS量表中幻觉、妄想或概念混乱的其中1项得分≥4分,并持续1周以上;BPRS中幻觉量表、不寻常思维内容量表或思维障碍量表中的一个得分≥3分或4分,并持续1周以上,即认为转化。

Fusar-Poli等对精神病高危人群的转化率进行了系统综述[27]。精神病高风险人群在6、12、18、24、36个月及36个月以上转化为精神病性障碍的风险分别为17.7%、21.7%、26.9%、29.1%、31.5%和35.8%,是普通人群的上百倍,而且随着时间延长发展为精神病的几率越高;入组时年龄越大,转化率越高,但是性别对转化率无影响。但是上述数据同时也显示,有相当部分的精神病风险者并未发展为精神病性障碍。另1项荟萃分析中,约76%的精神病高危险人群未转化,最终约有15.4%～54.3%(6～40个月内)恢复为无症状[28]。1项长达10年的随访研究发现,精神病高风险者10年内的总体转化率为34.9%,最初2年内的转化风险最高(20.4%)[29]。国内研究显示,APS在2年内转化率约为26.4%[23],6个月的转化率为17%[30],与国外研究结果基本一致。在转化者中,73%符合精神病性障碍的诊断标准,11%符合情感性精神障碍的诊断,只有15.7%满足精神分裂症标准[31]。

近年来,APS的多样化结局越来越引起关注,有近半数者最终发展为无症状,整体功能也有所恢复。假阳性是精神病预测的一个难题,尽可能地降低假阳性率是尽早实施预防措施的前提,也是精神病早期识别的重要意义所在。在仅靠现象学建立识别标准的精神病学诊断体系中,这是一个需要继续探索的重要领域。

3.4 症状学特征

APS虽然以轻微阳性症状作为特异性的症状学标准,但是非特异性症状同样多见。国内1项对7家研究中APS的初步分析显示,最常见的前5位症状分别是异常思维内容(65%)、猜疑被害观念(56.6%)、心境烦躁(48.7%)、感知觉异常(40.8%)和职业功能损害(34.2%),最不常见的是概念丰富度(6.6%)、个人卫生(1.3%)和运动障碍(0.0%)[32]。一般而言,异常思维内容和猜疑被害观念是较为多见的阳性症状,而社交兴趣缺乏、职业功能受损和心境烦躁是较常见的非特异性症状。

APS受到争议另一个重要因素是症状的不稳定性。陈发展等人[30]通过对APS者6个月内症状结局分析发现,除了“个人卫生”恶化的比例略高于缓解之外,其余所有症状缓解的比例均高于恶化。其中,“猜疑被害观念”(63.8%)和“心境烦躁”(68.1%)是缓解比例最高的两个症状。可见,APS的大部分轻微精神病症状在短期内呈现趋于缓解的趋势。

APS的症状对临床结局也具有预测作用。除了轻微阳性症状之外,社会功能、阴性症状(情绪表达和体验)、情绪识别和抑郁情绪等均显著影响APS的转化结局[29-30,32-33]。

4 结 语

APS作为精神医学中的新诊断分类,近年来受到很多关注,但是研究结果尚未能够形成一致,尤其是在识别的信效度以及临床结局维度,很难建立一个稳定的识别标签。APS多样性临床结局逐渐引起人们关注,促进该领域对精神病症状发展的可逆性进行了广泛的探讨和研究,也为社会心理干预在精神病领域的早早期干预提供了理论依据。

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Early Identification and Clinical Features in Patients with Attenuated Psychosis Syndrome(APS)

SUN Xirong,CHEN Fazhan
Department of Psychiatric,Mental Health Center of Pudong New Area,Shanghai 200124, China

R749

A

1005-1252(2017)03-0472-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.041

2016-11-29)

http://www.cjhp.com.cn/

上海市浦东新区卫生系统学科带头人基金(编号:PWRd2013-04);卫生行业科研专项(编号:201002003)