解剖钢板和压力螺栓治疗跟骨骨性毁损伤的生物力学稳定性及临床应用研究

陈仲新　康建华

[摘要]目的探讨解剖钢板（AP）和压力螺栓（PB）治疗跟骨骨性毁损伤（CBD）的生物力学稳定性及临床应用效果。方法选择2014年2月～2016年6月期间我院收治62例跟骨骨性毁损伤患者，按照数字表法随机分为两组，对照组31例给予传统解剖钢板（TAP）联合螺钉治疗；观察组31例给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，并比较两组的临床疗效情况。结果观察组跟骨长度、高度、宽度、BhoIer角及Gissnae角与本组术前比较，差异有统计学意义（t值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较，差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639，9.528、7.737、3.964，P<0.05），观察组的总有效率为87.10%而显著地高于对照组的70.97%，差异有统计学意义（x2=2.4333，P<0.05），观察组术后并发症发生率为3.23%而显著地低于对照组25.81%，差异有统计学意义（x2=16.5109，P<0.05）。结论采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗跟骨骨性毁损伤（cBD），疗效显著满意，患者在术后跟骨结构、功能均能够得到有效的恢复，安全、可靠，并减少术后并发症发生率，值得临床大力推广应用。

[关键词]跟骨；骨折；小切口微创解剖钢板；加压螺栓；传统解剖钢板

跟骨骨折在足跟部损伤中较为常见，常见于年轻的工作人群，多为高处坠落伤所致，约占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折并占60%～65%。跟骨骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样、预后情况难测，高处坠落致足跟部直接高能量撞击常为主要受伤原因。跟骨骨折能够引起跟骨的长度、高度和宽度出现较大的变化，距下关节不平整，跟骨三个关节面的正常关系破坏，造成距下关节及周围关节的继发型损伤。高能量损伤而导致的跟骨骨折粉碎严重，关节面碎裂塌陷移位，血循环功能较弱，最大的骨折碎片<2.5cm；跟骨高度严重丢失并失去原有形状，宽度也得到增加，测量不到Bohler角和Gissnae角；骨科医师不能够辨认骨片的方位，软组织还是较为的完整，将此类型的骨折称为跟骨骨性毁损伤。跟骨为全身重要承重骨，尽可能的解剖复位可有效避免术后创伤性关节炎等并发症发生。本研究采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗CBD，获得较为理想的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2014年2月～2016年6月期间我院收治62例跟骨骨性毁损伤患者，均经x线诊断证实。排除合并严重心脑血管疾病患者，依从性差患者，精神疾病、妊娠及哺乳期婦女。其中男47例，女15例，年龄20～52岁，平均（33.84±3.97）岁；致伤原因：均为高度超过3m的坠落伤。所有患者全部伤后就诊于我院外科，后足肿胀比较明显，皮肤青紫，可触及到显著地骨擦感，x线检查表明跟骨粉碎骨折（Calcaneus fractures，CF）、关节面碎裂移位、跟骨变宽、严重的丢失跟骨高度，Bholer角及Gissnae角改变较为明显。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折36例占58.06%（36/62）。均经本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。按照数字表法随机分为两组，对照组31例给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，其中男44例，女7例，年龄19～53岁，平均（33.7±4.1）岁；观察组31例给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，其中男43例，女8例，年龄21～52岁，平均（33.4±4.5）岁。两组年龄、性别、致伤原因等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后足跟骨部分皮肤及软组织作评估。术前应给予综合性的优质护理干预，根据患者具体生理心理特点制定护理计划。即抬高患肢、消肿治疗，伤后7～10天局部肿胀缓解后手术治疗。

1.2.1观察组 给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，术前行常规消毒与麻醉处理，据影像学资料确定骨折块位置，取1枚3.5mm克氏针置于跟骨结节部分，自内而外，横穿跟骨后端部分，起牵引作用。沿跟骨前半端长轴及后半端长轴部分作对抗牵引，保护好腓骨长短肌腱及腓肠神经。取2枚克氏针从患者的跟腱附着区域上端部分钻人后关节骨折块下端部分，撬拨复位后关节面平整、复位，恢复跟骨高度、长度、宽度、轴线及Bholer角及Gissnae角。在c臂透视机的导航下评估后关节面的复位程度，确定复位良好后，取2枚1.5mm克氏针临床固定跟关节。据骨折复位状况，取不同手术人路。从患者的外踝尖端与跟腱连接中线部分，与跟腱平行，并纵行切开骨膜，长度2.5～3cm左右。剥离跟骨外侧软组织，避开骨折线寻找螺钉进钉点稳固扭入螺钉固定，形成跟骨隧道，并置入钢板，C臂透视机指导下调整钢板位置，钻孔后取加压螺栓作固定处理，1枚经患者后关节面固定至载距突部分，其余2枚固定于跟骨结节及丘部，拧紧螺帽，复位跟骨宽度。辅助使用半圆形导向器，经内侧刺入载距突，准确钻孔。对撬拨复位不满意者，则取跗骨窦横切口，暴露后关节面，直视指导下作复位操作。复位完毕后，于钢板外侧放置引流条，术后24～48h拔除，缝合切口，并作加压包扎处理。

1.2.2对照组 给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，病人骨外侧壁作L切口，在外踝上端大概3.5～4cm延外踝后端、跟腱中心的位置而延伸至足背部位地方进行切口，切口长度大概是11.5～15cm，切口深入到患者的骨膜并掀开皮瓣，骨折复位满意后，给予克氏针做临时固定，最后进行传统解剖钢板联合螺钉固定处理。

1.2.3术后处理 术后进行心理护理干预与饮食指导，患肢抬高制动，常规给以抗生素抗感染3～5d，术后早期进行适宜自己的功能练习，术后第2d开始开始活动足趾，给予活血性药物改善皮瓣循环。24h采取踝关节屈伸锻炼，72h后嘱咐患者进行早期磨造距下关节。术后6～8周扶拐下地进行踝关节功能锻炼，10周后根据x线片情况逐渐负重功能锻炼。