针灸联合黄酮哌酯治疗糖尿病神经源性膀胱疗效分析

于惠翀，余大海，吉日嘎拉，王超奇，宋 杰

针灸联合黄酮哌酯治疗糖尿病神经源性膀胱疗效分析

于惠翀，余大海，吉日嘎拉，王超奇，宋 杰

目的：探讨针灸联合黄酮哌酯治疗糖尿病膀胱过度活动的疗效。方法：糖尿病膀胱过度活动症患者60例，分为两组：治疗组（30例），给予针灸联合黄酮哌酯片，针灸为2次/d，黄酮哌酯片0.2 mg，3次/d，连续4周；对照组（30例），仅给予黄酮哌酯片0.2 mg，3次/d，连续服用4周。治疗前及治疗后分别进行疗效比对。结果：治疗组治疗前后每日排尿次数分别为(10.2±1.2)、(3.6±1.9)，对照组治疗前后每日排尿次数分别为(10.3±1.2)、(6.3±1.1)；治疗组治疗前后每日单次最大排尿量分别为（105.0±10.3）mL、（270.0±14.8）mL,对照组患者治疗前后每日单次排尿量分别为(101.0±13.4)mL、（165.0±14.3）mL；治疗组患者治疗前后单次平均尿量为（78.0±26.5）mL、（195.0±15.8）mL，对照组治疗前后单次平均尿量为（81.0±16.2）mL、（103.0± 17.6）mL；治疗组治疗前后尿急评分分别为(4.9±0.3)、(1.2±0.4)，对照组治疗前后尿急评分分别为(4.8±0.4)、(3.2±0.3)；治疗组治疗前后OABSS评分分别为(10.1±1.1)、(3.7±1.9)，对照组患者治疗前后OABSS评分分别为(10.2±1.0)、(6.7±2.4)。两组治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：针灸联合黄酮哌酯治疗糖尿病神经源性膀胱过度活动症副作用小，效果较好，值得临床应用。

针灸；黄酮哌酯；糖尿病神经源性膀胱；膀胱过度活动

糖尿病引起的神经源性膀胱是常见并发症之一，糖尿病神经源性膀胱早期常逼尿肌反射亢进，出现膀胱过度活动，伴有尿频、尿急症状；随着病情的进一步发展，逐渐出现膀胱逼尿肌无反射进而出现尿潴留。有学者研究指出：糖尿病引起的神经源性膀胱过度活动是高血糖引起末梢神经病变，引起膀胱充盈感觉受损，收缩力减低，逐渐出现排尿困难，本课题为了减少膀胱逼尿肌损伤严重造成统计结果误差，选择膀胱残余尿量在100 mL以内病例作为病例选择标准，通过针灸及黄酮哌酯的联合治疗，患者排尿症状明显改善，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例60例，均具有糖尿病史，病史在3～8年，平时使用胰岛素控制血糖，血糖控制在7.0～9.0 mmol/L之间。年龄45～65岁，平均52岁。其中男性28例，女性32例；治疗组所选病例在康复理疗科住院（部分病例在内分泌科住院治疗后转入康复理疗科）；对照组病例选择本市区方便随访的门诊病人（告知停止使用一切可能影响结果判定的药物，如果病情需要，使用新药前需要与研究者沟通协商）。

1.2 入选标准 ⑴以尿频（日间≥8次，夜间≥2次，每次尿量≤200 mL）、尿急为特征或不伴急迫性尿失禁；⑵尿流动力学表现为逼尿肌反射亢进；⑶残余量≤100 mL（考虑残余尿量过多，可能造成逼尿肌损伤，影响结果判定）。

1.3 排除标准 ⑴泌尿系统感染者；⑵下尿路梗阻患者；⑶精神神经障碍患者；⑷残余尿量＞100 mL；⑸合并其他心脑肺血管疾病；⑹胃肠道梗阻或出血，青光眼病史者；⑺颅脑外伤或者脑出血患者。

1.4 治疗方法 治疗组共30例，采用针灸联合黄酮哌酯片治疗，针刺配穴为阴谷、肾俞、三焦俞、足三里、阴陵泉、中极、三阴交及血海，针刺肢体穴位采用直刺，针刺腹部穴位采用向会阴部位45°角斜刺，以上针刺深度具为1～1.5寸，以泄法为主，1次/d，1周为1疗程，连续施针4周，针灸均为康复理疗科同一医师直接施针或者下级医师在直接指导下施针。黄酮哌酯片0.2 mg，3次/d，连续服用4周；对照组共30例，给予黄酮哌酯片0.2 mg，3次/d，连续服用4周。

1.5 观察指标 治疗前后观察每日排尿次数、每日单次最大排尿量、每日单次平均排尿量、尿急评分、膀胱过度活动症评分（OABSS）。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件处理数据，结果以(±s)表示，均数间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治疗前后每日排尿次数分别为(10.2± 1.2)、(3.6±1.9)，对照组治疗前后每日排尿次数分别为（10.3±1.2）、（6.3±1.1）；治疗组治疗前后每日单次最大排尿量分别为（105.0±10.3）mL与（270.0± 14.8）mL，对照组患者治疗前后每日单次排尿尿量分别为（101.0±13.4）mL与（165.0±14.3）mL；治疗组治疗前后单次平均尿量为（78.0±26.5）mL与（195.0±15.8）mL，对照组治疗前后单次平均尿量为（81.0±16.2）mL与（103.0±17.6）mL；治疗组治疗前后尿急评分分别为(4.9±0.3)、(1.2±0.4)，对照组治疗前后尿急评分分别为(4.8±0.4)、(3.2±0.3)；治疗组治疗前后OABSS评分分别为(10.1±1.1)、(3.7±1.9)，对照组患者治疗前后OABSS评分分别为(10.2±1.0)、(6.7±2.4)。两组治疗前后各指标差异均有统计学意义（P＜0.05)，治疗组治疗后各指标优于对照组，详见表1。

表1 两组治疗前后排尿情况及膀胱活动度评分比较

3 讨论

膀胱排尿是神经系统的反射性活动，与神经支配密切相关。膀胱逼尿肌和内括约肌受来源于副交感神经的盆神经以及来源于交感神经的腹下神经双重支配，而支配膀胱外括约肌的是来源于躯体运动神经的阴部神经，在发生排尿反射时，正常膀胱在容量为零到尿量200～300 mL时，膀胱内压力变化不大，一般保持在5～10 cm H20左右，当膀胱容量继续增加时，膀胱内压逐渐上升，这使膀胱壁尤其是后尿道的牵张感受器因为受到刺激而兴奋，冲动沿着盆神经传到骶髓的初级中枢引起排尿反射；同时，冲动也上传到了大脑皮层和脑干的排尿反射高级中枢，产生尿意。若排尿条件许可，则骶髓排尿中枢发生信号冲动沿着盆神经的副交感纤维传出，引起逼尿肌的收缩和内括约肌的松弛，促使尿液进入后尿道并刺激后尿道的感受器，冲动再次传到骶髓的排尿中枢，形成正反馈，排尿活动进行时，排尿反射性地抑制了阴部神经的活动，促使膀胱外括约肌开放，促进尿液持续排出[1]。排尿时，参与调控的主要包括大脑皮质、皮质下区域、脑干和脊髓等神经。在排尿及储尿的过程中，任何部位排尿反射通路的损伤，都将造成排尿功能障碍。而造成神经源性膀胱的病因主要由中枢系统病变、周围神经系统病变、感染及免疫性疾病、医源性因素等方面引起。其中中枢系统病变如脑血管意外、帕金森病等，这是引起神经源性膀胱过度活动最主要原因。周围神经系统病变如糖尿病[2]、酗酒、药物滥用等。糖尿病导致的神经源性膀胱简称为糖尿病膀胱，也是本课题研究的主要内容。其他如感染及免疫性疾病，这些疾病常造成神经系统损伤，最后影响排尿反射引起神经源性膀胱。这些疾病包括获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮、脊髓灰质炎、梅毒、结核病等。另外还有医源性因素及其他病因，比如手术损伤等。按照逼尿肌反射类型可以分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类。逼尿肌反射亢进容易造成膀胱过度活动，产生膀胱过度活动症[3]。

膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB），是一种以尿急为主要症状的综合征，临床常表现为尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁[4]；尿动力学检查表现为膀胱逼尿肌过度活动或者其他形式的尿道膀胱功能障碍，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱、尿道局部病变所致的症状。目前OAB的病因考虑主要与逼尿肌不稳定、膀胱过度敏感、尿道及盆底肌肉功能异常，精神行为异常、激素代谢失调等有关。神经源性膀胱过度活动(neurogenic overactive bladder，NOAB)是指神经系统受损引的排尿功能障碍，是膀胱过度活动症的一部分。其主要临床表现为尿急、尿频、夜尿、尿失禁等症状，严重影响患者的生活。糖尿病神经源性膀胱引起的周围神经病变对上述神经产生影响，特别是对于感觉神经影响，造成排尿反射异常；神经源性膀胱就是以上神经传导通路出现病变后产生的临床症候群。糖尿病引起神经源性膀胱的病变占40～85%[5]。并且糖尿病损害膀胱收缩功能，造成膀胱排空障碍[6]。糖尿病神经源性膀胱患者容易感染[7]，造成尿路刺激症状加重。多发生于病程长、血糖控制不稳定患者，发病隐匿，早期症状不典型，常容易忽视[8]。对于具有明显膀胱过度活动的症状并且有神经系统病变或引起病变的病因的患者要高度怀疑神经源性膀胱过度活动。对于可疑NOAB的病人应该重视神经系统的查体，尤其是会阴部鞍区感觉及肛诊，除此之外应进行仔细全面的专科查体，如肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等。另外，辅助检查在神经源性膀胱的诊断中不可缺少，如尿液分析、尿液培养、肾功能等化验，彩超、泌尿系平片、泌尿系CT等影像学检查，尿流动力学检查，神经电生理检查等为诊断提供依据。

OAB治疗通常采取行为、药物等保守治疗。行为治疗主要就是缓解精神压力、缓解紧张情绪、控制排尿、定时排尿等，增加膀胱功能锻炼[9]。有学者研究小鼠动物模型发现，膀胱平滑肌上有表达昼夜排尿节律的生物钟[10]，当机体出现病变后，排尿节律被打破。行为治疗在一定程度上促进排尿节律恢复。药物治疗仍然是神经源性膀胱治疗的首选方法。其中是治疗NOAB的一线药物是M受体阻断剂。主要包括托特罗定、索利那新、奥昔布宁、曲司氯铵、丙哌维林托等。特罗定和索利那新在临床应用最为广泛，其作用是降低膀胱副交感神经的兴奋性，减少神经源性逼尿肌过度活动，降低逼尿肌收缩力，减少尿频、尿急症状、增加排尿量，提高生活质量。目前临床上使用的西地那非、伐他那非等磷酸二酯酶抑制剂药物在治疗NOAB方面也有很好效果。膀胱腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂，在神经源性膀胱治疗中常常采用。用于腔内灌注的抗胆碱能药物有托特罗定、奥昔布宁等，膀胱腔内灌注抗胆碱能药物主要作用在于抑制逼尿肌反射亢进。而C纤维阻滞剂例如辣椒辣素其作用机理是使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动。其他如外科治疗包括自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等，在保守治疗无效果的情况下可以采用，虽然能够取得效果，但是其并发症同样很多。本课题中的盐酸黄酮哌酯片，具有抑制腺苷酸环化酶、抑制磷酸二酯酶、拮抗钙离子作用，并且具有一定的抗毒蕈碱作用[11]，选择性的解除泌尿生殖系统平滑肌痉挛，松弛平滑肌，缓解输尿管膀胱尿道平滑肌痉挛引起的疼痛，减轻尿频、尿急以及尿失禁症状[12-13]。

糖尿病神经源性膀胱在病情发展过程中，由膀胱逼尿肌反射亢进逐渐加重到膀胱逼尿肌无反射，引起残余尿量增加，最后导致尿潴留。有学者报道，静脉注射α-硫辛酸2周后，能显著减少糖尿病神经源性膀胱患者膀胱残余尿量，其机制可能为通过改善支配膀胱的交感及副交感神经的神经传导、增加膀胱逼尿肌收缩力，从而减少膀胱残余尿量[14]。

有学者指出膀胱间质细胞通过Ca2+信号途径作用于膀胱逼尿肌。膀胱病变可影响膀胱间质细胞离子电流和Ca2+信号途径而导致膀胱功能障碍[15]。电刺激针灸治疗是以膀胱间质细胞为靶点的一个新方向。电刺激针灸治疗后，检查尿流动力学膀胱逼尿肌收缩频率以及逼尿肌最大压均有明显减低[16]。针灸刺激膀胱，使处于高度紧张状态的膀胱功能，使膀胱紧张度下降，促使膀胱舒张，减轻逼尿肌兴奋性，而且能够调节盆底肌肉以及尿道括约肌，进而达到减轻尿频、尿急等症状。中医讲，针灸还能调节阴阳平衡，改善五脏机能，通经络通气血，针刺阴谷、肾俞、三焦俞、足三里、阴陵泉、中极、三阴交及血海等穴位，能够恢复膀胱气化功能、健脾利水、通利三焦之功效。从整体上提高机体抵抗力，促进疾病治疗。

本研究通过有排尿异常的糖尿病患者随机对照临床数据观察，探讨了对照组和治疗组治疗4周后的排尿次数、单次最大尿量、每日平均单次尿量、尿急评分、OABSS评分的变化，统计数据表明治疗组各项指标均较对照组有更加明显的改善，我们认为针灸联合黄酮哌酯对治疗膀胱过度活动症耐受性好、安全有效、更能改善生活质量，较单独使用黄酮哌酯疗效更佳。因此，针灸也可作为改善糖尿病神经源性膀胱过度活动的方法之一，但是不同的取穴和手法对治疗的疗效有影响针刺。临床取穴时要注意辨证与辨病相结合，脏腑辨证和经络辨证相结合。神经源性膀胱过度活动病因复杂，详细病史的询问和神经系统体检有助于诊断。应注意按照循序渐进的原则进行治疗。由于本研究对于治疗缺乏长期随访，对于治疗后长期效果尚有待考证，需要进一步监测。

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（收稿：2016-09-12 修回：2017-02-20）

（责任编辑 张亚强）

R694+.5

A

1007-6948(2017)02-0183-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.022

内蒙古民族大学附属医院泌尿外科（通辽 028000）

余大海，E-mail：yuhuichong@163.com