快速肠道康复方案在回肠膀胱术患者中的应用

李珊珊 高凌燕 郑珍珍 吴准

快速肠道康复方案在回肠膀胱术患者中的应用

李珊珊 高凌燕 郑珍珍 吴准

目的 观察传统方法与采用快速肠道康复措施对膀胱全切术围手术期患者肠道功能恢复方面的比较。方法 比较实验组和对照组患者肠道功能恢复情况及术后住院天数、术后住院费用、有无并发症和再入院率。结果 与对照组相比，研究组在肛门排气和排便时间方面缩短，住院天数和住院费用减少（P＜0．05），并发症发生率和再入院率对比，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 快速肠道康复方案可改善膀胱全切回肠膀胱术后患者在30 d内肠功能恢复，减少肠道并发症，缩短住院天数和减少住院费用。

快速肠道康复；回肠膀胱术；护理

膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一，根治性膀胱切除术加尿流改道或膀胱重建术是治疗浸润性膀胱癌的标准治疗方案[1]。快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS)指采用多种围术期护理措施达到为患者提供最佳的围手术期护理方案，减少围手术期应激及术后并发症的发生，缩短住院时间，达到促进患者恢复的目的。路径内容包括术前禁食、肠道准备，术后早期进食，疼痛管理和早期活动等等[2]。ERAS在血管外科和胸外科等复杂手术中的应用效果已得到证实，可减少并发症发生率和住院时间，促进早期肠道功能恢复和正常生活的恢复。但ERAS在泌尿外科领域的运用较少，特别是在根治性膀胱切除术这样复杂手术中的应用，可能与多方面因素有关，比如部分医生持传统观念[3]。快速肠道康复理念为ERAS护理方案的一部分，本文探讨有利根治性膀胱切除术后肠道功能恢复的护理方案，研究快速康复理念在膀胱全切回肠膀胱术中的适用性，研究如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2014年1月—2015年12月在我院住院治疗的膀胱癌患者，根据不同医疗组，采用对照研究方法，研究组28例，应用快速康复外科理念下的围术期措施；对照组25例，采用传统围手术期护理方法。所有患者均接受腹腔镜下膀胱全切除回肠膀胱术。入选标准：病理学诊断为浸润性膀胱癌（指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌）；手术方式均为行腹腔镜下根治性全膀胱切除术+回肠膀胱术；能配合治疗者，签署知情同意书。排除标准：有胃肠道手术史。

1.2 一般资料

本研究共纳入研究对象53例，两组在性别、年龄、平均身体质量指数（BMI）进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 住院期间，两组均接受常规的泌尿外科治疗方案和健康宣教。两组具体围手术期护理详见表2。

1.3.2 评价指标 通过对照性研究比较分析，术后随访3个月，数据由研究组护士收集，主要观察指标有术后是否留置胃管、首次流质饮食时间、首次肛门排气时间、首次下床时间、首次排便时间以及术后住院天数、术后住院费用、是否有并发症和再次入院率。比较分析两组是否有统计学意义。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理和统计分析，计量资料用（均数±标准差）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，用频数、百分比进行描述，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组的术后恢复情况

研究组在未进行机械性清洁肠道情况下，术后早期进食和早期下床活动，肛门排气时间和排便时间与对照组比较有显著差别（表3）。

2.2 两组患者并发症情况对比

对两组患者进行术后30 d随访，两组患者均有因泌尿系感染引起不同程度发热而再次入院，发生率对照组6例（12%），研究组3例（10%）。对照组中有3例术后出现腹胀、腹痛，不能排除肠梗阻，经留置胃管，并嘱禁食，进行肛管排气、足三里穴位注射后缓解；1例发生肠瘘，1例发生菌血症，经对症治疗后好转出院。研究组中有1例患者因术后饮水量过多出现腹胀，经对症治疗后好转，1例患者由于术后营养摄入不足，导致伤口愈合差，见（表4）。

2.3 两组患者手术时间等指标对比

两组在手术时间、术中出血量和术后30 d内并发症及再住院率没有显著差异，但在住院天数和住院费用方面，两组比较有统计学差异，研究组在住院天数和住院费用方面明显减少（表5）。

3 讨论

快速康复外科理念应用于结直肠外科等科室能够促进患者的恢复，而其在泌尿外科尤其在根治性膀胱切除术中的适用性尚未证实，本研究评估了快速肠道准备方案在临床施行的可行性，在临床疗效方面，可以促进肠道功能更快恢复和减少肠麻痹发生率，缩短住院天数和减少住院费用。

术前肠道准备的常规使用（Mechanical bowel preparation, MBP）传统上推荐用于肠道手术患者，也常规用于根治性膀胱切除术患者，目的是消除大肠固体粪便和降低细菌，从而减少术后并发症的发生[4]。然而，MBP液化固体粪便，可能增加术中肠道内容物溢出、污染手术视野的风险[5]。且有研究表明患者因灌肠液被肠道黏膜吸收造成体液过量而表现为肠胀气和肠管水肿，破坏小肠功能的稳定性，并不能降低发生肠瘘的风险，可能引起脱水、电解质紊乱，延迟肠道功能恢复的时间，在择期结直肠手术患者术后并发症的发生率和死亡率、再手术方面没有显著差异[6]。本研究缩短了术前肠道准备时间，减少了灌肠次数，结果表明与对照组相比未增加手术时间、术中出血量，且两组术后并发症发生率无统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

表2 研究组和对照组围术期护理措施比较

ERAS理念鼓励患者在术后早期（24 h）经口进食，咀嚼吞咽可反射性引起内脏活动，刺激胃肠蠕动；同时术后早期饮食可以改善营养从而减少胰岛素抵抗的代谢反应，降低氮素损失，降低肌肉力量的损失[7]。本研究中研究组患者无需等肛门排气，均在术后24 h内进行少量流质饮食，对于研究组中出现的1例腹胀患者，因长时间禁食禁水带来的口渴，导致一次性饮入大量水，可见沟通解释工作的重要性，医护人员应跟患者交代清楚如何进行适量饮食，避免出现不必要的问题。

术后期间嚼口香糖被称为假喂养的一种形式，即食物被咀嚼，但不进入胃。嚼口香糖是增加迷走神经刺激，从而增加胃动力和减少交感神经系统的抑制性输入[8]。Kouba EJ等探讨嚼口香糖在使用肠段在尿路重建后患者的研究中表明，实验组的肛门恢复排气时间较对照组相比较短，排便时间减少[9]。

研究表明常规留置胃管可以增加患者的鼻胃管引流扩张和肺炎，术后应尽快拔除[10]。Nelson R等人对43例接受根治性膀胱切除术患者是否留置胃管进行相比较，两组的肛门排气时间、术后并发症和住院天数均无显著差异，在膀胱全切除术后进行常规留置胃管是不必要的[11]。本研究中，实验组患者在术后第1 d尽量争取拔除胃管，研究结果显示，早期拔除胃管可以方便患者早期下床活动，并在促进肠道康复方面有一定效果。

术后长时间的卧床，会增加术后血栓栓塞和肺部感染等并发症的风险[12]。膀胱全切术后创伤大，引流管道多，患者和家属有所顾虑，不敢下床活动，医护人员应积极指导循序渐进活动，从床上被动运动到床边活动，可根据患者年龄和耐受情况进行不同的活动方式引导，活动中应固定好各引流管。

快速肠道康复结合ERAS相关措施制定一套可行的方案，在临床上进行实行，对回肠膀胱术后患者肠道康复是有利的。本研究样本量的限制，对照组和研究组的术后并发症和再入院率方面并没有统计学意义，在后续研究中将扩大样本量，进一步探讨各因素对患者术后康复的影响。

表3 研究组和对照组术后恢复情况的比较

表3 研究组和对照组术后恢复情况的比较

类别对照组研究组t/χ2P机械性清洁肠道（例）流质饮食时间（d）下床时间（d）肛门排气时间（d）排便时间（d）并发症发生例数（n）25 6．52±2．25 6．46±2．08 4．36±1．24 6．45±2．65 5 0 2．96±0．88 3．46±0．96 2．18±0．82 3．76±2．08 3 6．957 6．567 4．214 5．646 3．876 0．005 0．008 0．002 0．004 0．139

表4 研究组和对照组并发症发生情况

表5 研究组和对照组手术时间、住院时间及住院费用等的比较

[1] 樊静，庞菁春． 腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术治疗浸润性膀胱癌的围术期护理[J]． 护士进修杂志，2014，29（12）：1110-1112．

[2] Roulin D，Donadini A，Gander S，et al． Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery[J]． Br J Surg 2013，100（8）：1108-1114．

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[4] 吴水清，王自健，何南，等． 肠道准备在膀胱全切回肠输出道术中的意义探讨[J]． 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7（5）：275-277．

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Application of Rapid Bowel Rehabilitation Programme in Laparoscopic Radical Cystectomy

LI Shanshan GAO Lingyan ZHENG Zhenzhen WU Zhun Urology Surgery Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen

Fujian 361000, China

ObjectiveTo introduce the application of fast bowel rehabilitation in bladder cystectomy and cystectomy, and evaluate the effects of perioperative bowel function recovery.MethodsCompared with experimental group and control group, recovery of intestinal function and postoperative hospital stay, postoperative hospital costs, complications and readmission rate.ResultsThere was no significant difference in the general data of the two groups compared with the control group, the study group had significantly shortened the time of exhaust and defecation aspects, length of hospital stay and hospital costs were significantly reduced (P ＜ 0.05), the incidence of complications and readmission rate between the two groups was not statistically significant (P ＞ 0.05).ConclusionThe application of fast track surgery in intestinal bladder laparoscopic resection is feasible in ileal neobladder, and can improve the recovery within 30 days of intestinal function, reduce intestinal complications, shorten hospitalization time and reduce hospitalization costs.

rapid intestinal rehabilitation; bricker operation; nursing

R473

A

1674-9316（2017）06-0154-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．092

福建省卫生厅青年科研课题2011-2-60

厦门大学附属第一医院泌尿外科，福建 厦门 361000

吴准