新生儿不完全川崎病1例报告并文献复习

熊 鹏刘铜林陈 瑜张 伟

华中科技大学同济医学院附属同济医院1.儿童重症医学科，2.超声影像科（湖北武汉 430030）

新生儿不完全川崎病1例报告并文献复习

熊 鹏1刘铜林1陈 瑜1张 伟2

华中科技大学同济医学院附属同济医院1.儿童重症医学科，2.超声影像科（湖北武汉 430030）

目的探讨新生儿不完全川崎病的临床表现、诊断和治疗。方法回顾分析1例新生儿不完全川崎病的诊治过程，并复习相关文献。结果患儿，男，出生第26天出现持续发热伴皮疹，抗感染治疗无效；首次冠状动脉超声检查无异常，出现指端脱皮后复查超声证实左侧冠状动脉扩张。经丙种球蛋白及阿司匹林治疗，患儿发热、皮疹好转，3个月后复查左侧扩张的冠状动脉恢复正常。随访6个月、1年及3年，冠状动脉大小及相应指标正常。结论新生儿川崎病少见，且表现不典型。

川崎病； 临床表现； 新生儿

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种原因不明的以全身血管炎性改变为主要病理改变的自身免疫性疾病，好发于5岁以下儿童，易累及冠状动脉，为国内常见的儿童后天性心脏病病因之一。国内外偶有新生儿KD报道，新生儿不完全KD由于缺乏典型临床表现，极易被误诊、漏诊，从而延迟治疗。华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科接收1例被误诊为脓毒症的新生儿不完全KD，现回顾其诊断、治疗过程，并复习相关文献。

1 临床资料

患儿，男，33天，因发热7天、皮疹5天入院。G1P1，孕38周因脐带绕颈剖宫产娩出，Apgar评分9分，出生体质量3 600 g，羊水清，脐带、胎盘无异常。患儿于生后第26天无诱因出现发热，38.5℃左右，2 天后出现全身皮疹，为红色成片分布皮疹，逐步增多。于当地医院住院治疗。患儿体温持续增高至39℃，皮疹范围扩大，伴有腹泻。当地医院诊断为脓毒症，予以抗感染（头孢吡肟，美洛西林舒巴坦3天；亚胺培南西司他丁钠，万古霉素2天）及其他支持对症治疗5 天，患儿腹泻好转，体温未降，皮疹无改善。血常规示白细胞计数47.6×109/L，中性粒细胞70%，血红蛋白76 g/L，血小板454×109/L，C反应蛋白121.9 mg/L。急转诊入同济医院，以发热皮疹原因待查收住入院。入院查体：体温39.2℃，心率175次/min，呼吸38次/min，收缩压（SBP）/舒张压（DBP）88/50 mmHg，体质量5 000 g；神清，精神反应差，口唇欠红润，无皲裂，结膜无充血；全身可见广泛分布红色斑疹(图1A)，压之褪色；呼吸稍促，未见三凹征，胸廓饱满对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心律齐，未闻及明显杂音；腹部平软，肝脾肋下未及；四肢活动可，双下肢可见轻度肿胀，指（趾）端无脱皮；生理反射不完善，巴氏征可疑阳性。入院后实验室检查示血常规白细胞计数60.9×109/L，中性粒细胞72.5%，血红蛋白76 g/L，血小板545×109/L，谷氨酸氨基转移酶18U/L，天冬氨酸氨基转移酶27 U/L，总蛋白59 g/L，血清白蛋白26 g/L，血钾5.25 mmol/L、钠134.30 mmol/L、氯92.7 mmol/L，总胆固醇1.86 mmol/L，三酰甘油1.02 mmol/L，尿素氮3.20 mmol/L，肌酐20 μmol/L，C反应蛋白137.7 mg/L，降钙素原0.37 ng/mL，血沉83 mm/h，肌钙蛋白0.026 ng/mL；IgA 1.08 g/L，IgG 10.9 g/L，IgM 0.56 g/L，补体C3 1.14 g/L，补体C4 0.13 g/L；尿常规无异常。心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。彩色超声心动图示卵圆孔未闭，冠脉未见明显扩张。胸片示双肺未见明显异常。皮肤科会诊意见：毒性红斑，考虑与感染相关。入院诊断：发热皮疹原因待查，脓毒症，川崎病？血液肿瘤性疾病？

入院后予以抗感染（替考拉宁、美洛培南）抗炎（丙种球蛋白共2 g/kg，分2天使用）、脏器保护及输血支持、皮肤护理等处理。入院第2天开始患儿体温峰值逐步下降，皮疹范围无继续扩大。第3天复查血常规白细胞下降至47.2×109/L，C反应蛋白39 mg/L。EB病毒抗体检测示衣壳抗原VCA- IgA弱阳性，VCAIgG阳性，VCA- IgM弱阳性，EBV早期抗原 （EA）IgG阴性，抗EBV核抗原（EBNA） IgG阳性。第4天患儿体温完全正常，躯干皮疹基本消退，四肢指（趾）端出现脱皮(图1B)。第5天复查彩色超声心动图示主动脉瓣环内径11 mm，左冠状动脉主干内径2.51 mm，右冠状动脉近端内径2.0 mm；提示左侧冠状动脉增宽，卵圆孔未闭(图1C)。修正诊断为不完全KD。加用小剂量阿司匹林。第6天复查血常规白细胞进一步下降至16.2×109/L，血小板计数456×109/L；谷氨酸氨基转移酶141 U/L，天冬氨酸氨基转移酶84 U/L，总蛋白64.6 g/L，血清白蛋白33.4 g/L，C反应蛋白3.2 mg/L，降钙素原0.19 ng/mL，肌钙蛋白0.019 ng/ml。稳定后转至儿童心血管专科继续治疗。

出院3个月门诊复查血常规及C反应蛋白无异常。彩色超声心动图示主动脉瓣环内径11 mm，左冠状动脉主干内径2.16 mm，右冠状动脉近端内径2.10 mm。左右冠状动脉未见明显扩张。6个月、1年及3年后复查，血常规及彩色多普勒超声心动图正常。

2 讨论

KD是一种全身广泛性小血管炎性疾病，80%病例发病年龄为6个月至5岁之间，男女比例1.5:1[1,2]。根据其临床表现及辅助检查可诊断为典型和不典型KD（也称不完全KD）[3]。回顾相应文献报道的不典型或不完全KD病例，均是通过超声心动图或尸检发现巨大冠状动脉瘤而确诊[4]。日本调查发现，小婴儿KD（包括新生儿）表现多不典型[5]。世界范围内有关KD发生率的报道存在较大差异。有报道3个月以下的婴儿较少发生KD[6]。新生儿KD的发病率未见统计数据。国内外偶有新生儿KD报道，且均为不完全KD，彩色超声心动图发现冠状动脉损害[5,7-9]。

图1 患儿体征及超声表现

目前KD的诊断标准[10]为具有≥5 d的发热且至少具有5项主要临床表现中的4项；5项表现为：①双眼非化脓性结膜炎；②皮疹，多形性皮疹，躯干部多见，无水疱及痂皮；③四肢末端变化，急性期有手足硬性水肿，掌（跖）及指（趾）端有红斑，在恢复期，甲床被膜移行处有模样脱皮；④口腔黏膜，口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血；⑤急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径＞1.5 cm。临床上常有病例长时间发热却达不到KD经典诊断标准，但若同时有相应实验室检验异常（血沉、C反应蛋白、转氨酶、白细胞、白蛋白、血小板），排除其他感染性疾病，需考虑不完全KD的可能。不完全KD的定义为：发热≥5 d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，结合实验室检查及超声心动图变化可考虑不完全KD的诊断，且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染等发热性疾病[3]。研究报道，＜6月龄婴儿KD多表现为不典型，冠脉受累更多，易延迟丙种球蛋白的使用从而使预后更差[6]。在美国诊断标准中，对不明原因发热≥5 d的新生儿同时伴随有5项中某1项，需要进行超声检查，若发现有冠脉病变，可以诊断不完全KD。同时需要参考相关实验室检查指标：C反应蛋白≥30 mg/L、血沉≥40 mm/h、血浆白蛋白≤30 g/L、贫血、谷氨酸氨基转移酶升高、病程7 d后血小板≥450×109/L、外周血白细胞≥15×109/L及尿液中白细胞≥10个/HP[3]。

本病例外院因持续发热诊断为脓毒症，积极抗感染治疗无效，来我院时除发热超过5 d外只有2项，皮疹、四肢末梢肿胀，且第1次彩色多普勒超声心动图未发现冠状动脉增宽。但其实验室检验，血常规白细胞60.9×109/L，血浆白蛋白26.2 g/L，C反应蛋白39 mg/L，血沉83 mm/h，高度怀疑不完全KD可能，及时给予静脉丙种球蛋白2 g/kg治疗，体温、皮疹很快改善，入院第4天（发病第10天）出现指端脱皮，再次行彩色超声心动图检查发现了冠状动脉扩张，明确不完全KD诊断。可见不完全KD的初期表现特异性不强，诊断困难，在诊疗过程中仔细观察相应指标及体征变化，尽可能的减少不完全KD的漏诊。

不完全KD的治疗方案和典型KD基本一致，优选方案是免疫球蛋白联合阿司匹林，两者联用可以快速退热和改善临床症状，同时降低冠状动脉病变的发生率。但由于不典型KD诊断与临床医师的认识水平相关，以致给予相应治疗的时机会有差异。因此，诊治不明原因发热的儿童时，尤其是长时间发热的小婴儿或新生儿，一定要将KD或不完全KD作为鉴别诊断之一，注意观察与KD相关的实验室指标及冠状动脉病变筛查，尽早发现，早期干预可能出现的冠状动脉损害及远期损害。

[1] Melish ME. Kawasaki syndrome [J]. Pediatr Revi, 1996, 17(5): 153-162.

[2] Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome [J]. Pediatr Clin North Amer, 1999, 46(2): 313-329.

[3] Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association [J]. Circulation, 2004, 110(17): 2747-2771.

[4] Hangai M, Kubota Y, Kagawa J, et al. Neonatal Kawasaki disease: case report and data from nationwide survey in Japan [J]. Eur J Pediatr, 2014, 173(11):1533-1536.

[5] Chang FY, Hwang B, Chen SJ, et al. Characteristics of Kawasaki disease in infants younger than six months of age [J]. Pediatr Infect Dis J, 2006, 25(3): 241-244.

[6] Rajoo T , Shanto P, Sandipan D, et al. Neonatal Kawasaki disease with multiple coronary aneurysms and rombocytopenia [J]. Pediatr Dermatology, 2007, 24(6): 662 -663.

[7] Lee EJ, Park YW, Hong YM, et al. Epidemiology of Kawasaki disease in infants 3 months of age and younger [J]. Korean J Pediatr, 2012, 55(6): 202-205.

[8] 杜曾庆. 新生儿不完全性川崎病并发无菌性脑膜炎一例[J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(1):63-64.

[9] Ayuswa M, Sonobe T, Uemura S, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition) [J]. Pediatr Int, 2005, 47 (2):232-234.

[10] Pavone P, Cocuzza S, Passaniti E, et al. Otorrhea in Kawasaki disease diagnosis complicated by an EBV infection: coincidental disease or a true association [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17(7):989-993.

（本文编辑：邹 强）

Misdiagnosis of incomplete Kawasaki disease in neonate: a case report and literature review

XIONG Peng1，LIU Tonglin1，CHEN Yu1，ZHANG Wei2
(1. Department of Pediatric Intensive Care Unit, 2. Department of Ultrasound, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei, China)

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis, and treatment of Kawasaki disease in neonates.MethodsThe diagnosis and treatment of incomplete Kawasaki disease in one case were retrospectively analyzed. The related literatures were reviewed.ResultsMale infant had persistent fever with rash at 26 days after birth. The anti-infective treatment was ineffective. No abnormality was found in the first coronary artery ultrasonography. However, coronary artery dilatation was confirmed by ultrasonography after skin peeling at fingertips. After the treatment of gamma globulin and aspirin, the symptoms of fever and rash were improved. The left dilated coronary artery returned to normal after 3 month. The size of coronary artery and the corresponding indexes were normal in 6-months, 1-year and 3 year follow-ups.ConclusionNeonatal Kawasaki disease is rare and atypical.

Kawasaki disease; clinical feature; neonate

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.005

2016-07-19）