《社会保险法》中针对医保违规问题的法条分析

陆博文

摘 要：《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条对医疗保险违规问题进行了规定，据此，结合我国医保实施中存在于医疗机构、药品经营单位、参保个人等三个方面的违规问题，对《社会保险法》法条进行解读，并探索其中存在的问题，提出适当建议。

关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.062

我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。

1 医疗保险中存在的违规问题

1.1 医疗机构方面

1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗

定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。

1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗

存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。

1.1.3 提供虚假的证明材料

部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。

1.2 药品经营单位方面

1.2.1 串换药品

部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；個还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。

1.2.2 以物充药

部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。

1.3 参保人员方面

1.3.1 冒名顶替

部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。

1.3.2 隐瞒或篡改病因

部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。

2 对《社会保险法》中相关法条的解读

2.1 法条

《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。

第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.2 对象

第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。

2.3 内容

两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。

其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。

其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。

2.4 惩处

对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。

3 问题与建议

3.1 法律制度不完备

在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同发布的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。

另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。

3.2 惩处震慑力不大

《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。

3.3 执行力度不高

无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行為时，并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。

3.4 知晓度不深

社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。

3.5 建议

3.5.1 建立完善的法律体系

一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区发布相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。

3.5.2 加强执行力度

一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。

3.5.3 加大宣传力度

《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。

3.5.4 建立医保监管体系

医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。

参考文献

[1]丁春庭.医保监管首先要完善法律体系[J].中国社会保障，2015，（1）：85.

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