超声引导下腰丛阻滞在高龄患者PFNA术中的应用研究*

安慧霞，杨现会，董铁立

(1.河南省郑州市骨科医院麻醉科 450052；2.郑州大学第二附属医院麻醉科，郑州 450014)

·经验交流·

超声引导下腰丛阻滞在高龄患者PFNA术中的应用研究*

安慧霞1，杨现会2△，董铁立2

(1.河南省郑州市骨科医院麻醉科 450052；2.郑州大学第二附属医院麻醉科，郑州 450014)

目的 探讨超声引导下腰丛阻滞在高龄患者防旋股骨近端髓内钉(PFNA)术中的麻醉效果。方法 2014年10月至2015年7月郑州市骨科医院择期行PFNA的高龄患者46例，依据随机数字表法分为超声引导下腰丛阻滞组(A组)和腰-硬联合麻醉组(B组)，每组23例。观察两组麻醉方式的起效时间、麻醉效果、术中平均动脉压、心率变化，记录不良反应的发生情况。结果 两组患者麻醉效果均满意。与B组比较，A组患者切口处感觉消失时间长，麻醉后血流动力学变化不明显，恶心、呕吐及头痛发生率低(P<0.05)。结论 高龄患者PFNA术采用超声引导下腰丛阻滞或腰-硬联合麻醉均可获得满意效果，超声引导下腰丛阻滞对患者生理功能影响小。

腰丛阻滞；防旋股骨近端髓内钉；腰-硬联合麻醉

近年来，防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)术是治疗高龄患者不稳定型股骨转子间骨折常用的方法。腰-硬联合麻醉是传统的麻醉方式，但因高龄患者腰椎穿刺困难，麻醉后血流动力学变化大及凝血功能异常其应用受到限制。大量研究结果显示，超声引导下腰丛阻滞具有操作直观方便、麻醉阻滞效果佳、成功率高等优点，同时对患者呼吸、循环及其他生理功能影响小，特别适宜于高龄患者[1-3]。本研究旨在比较腰-硬联合麻醉和超声引导下腰丛阻滞对高龄患者PFNA术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2015年7月郑州市骨科医院46例PFNA术患者，男25例，女21例，年龄75～90岁，体质量50～75 kg，美国麻醉师协会(ASA)评分Ⅱ～Ⅲ级。合并高血压25例，糖尿病17例，冠心病19例；既往有脑梗死病史12例；肺功能检查提示重度限制性通气功能障碍者9例；双下肢静脉彩超检查提示有血栓者2例。将所有患者依据随机数字表法分为A组、B组，每组23例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均无穿刺禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下腰丛阻滞 A组患者取侧卧位，髋关节、膝关节屈曲，患肢置上，由操作熟练的同一位麻醉医师采用SonoSite,Inc超声引导下穿刺。由两侧髂嵴连线确定第4腰椎(L4)，与后正中线交点处用10～12 MHz 频率的超声探头向患侧扫描,探及L4横突,图像呈现腰方肌和腰大肌,其间为腰丛神经。采用长10 cm的21G穿刺针进行操作，当针尖靠近腰丛神经，回抽无血后推注0.4%盐酸罗哌卡因30 mL,使腰丛神经被局部麻醉药包绕。

1.2.2 腰-硬联合麻醉 B组患者取侧卧位，以第3腰椎(L3)～L4棘突间隙为穿刺点，行正中或旁正中入路，用16G穿刺针通过黄韧带后即达到硬膜外腔，取25G腰穿针进入蛛网膜下腔,拔出针芯，见到脑脊液流出后注入0.5%盐酸罗哌卡因1.5～2.0 mL，拔出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管3～5 cm，患者平卧。调控麻醉平面在T10以下。

1.3 观察指标 记录麻醉前即刻(T0)、阻滞后5 min(T1)、阻滞后10 min(T2)、阻滞后20 min(T3)、阻滞后30 min(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。麻醉后30 min内每2分钟观察感觉和运动阻滞情况，记录阻滞效果分级(1级：阻滞完善，肌松满意，患者无痛；2级：阻止欠佳，肌松欠满意，患者有轻度疼痛；3级：阻滞不完善，肌松差，患者有明显疼痛；4级：阻滞失败，需改其他麻醉)。记录麻醉起效时间，浅感觉、深感觉消失时间；记录术中及术后各种不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 两组不同时间点MAP、HR比较 B组MAP、HR在T1、T2、T3和T4时间点均低于T0时间点(P<0.05)；A组MAP、HR在各时点无明显变化。见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较 与B组比较，A组患者浅感觉消失时间较长；恶心、呕吐及头痛发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者MAP、HR的变化

▲：P<0.05，与T0比较。

表2 两组患者麻醉效果的比较

△:P<0.05,与B组比较。

3 讨 论

PFNA术具有较高的稳定性、手术操作相对简单、出血量少、术后并发症少和恢复快等优点[4]，尤其适用于高龄骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折患者。高龄患者各器官系统功能储备能力进行性丧失，自主神经系统出现两个明显的改变，即对受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加，对手术和麻醉的耐受力极低。在预测围术期严重不良事件中，年龄是一项独立危险预测因素[5-6]，高龄增加了更多的危险。因此，选择安全有效的麻醉方式，对接受手术治疗的高龄患者预后具有重要的临床意义。

据统计，老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率达25%～82%[7-8]。Glantz等[9]研究认为，腰-硬联合麻醉对原有高血压、冠心病等患者的心血管有一定的保护作用，可用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢术。一部分高龄患者有长期服用抗凝药物史，停用会给患者带来潜在风险，且高龄患者脊柱的退行性改变增加了腰-硬联合穿刺的难度。因此，腰-硬联合麻醉的实施受到限制。

近年来，随着超声技术的引入，腰丛神经阻滞引起广泛关注。与以往腰丛神经阻滞复杂的操作、成功率不满意和并发症相比，有明显的优势[10]。依据实时超声图像，可直接确定神经粗细、深度、准确位置及其邻近组织结构，以便麻醉医师在直视下观察神经周围局麻药的扩散情况，及时调整穿刺针方向和深度，大大提高了神经阻滞的成功率，避免针尖误入血管或误伤神经，减少并发症的发生。除1例患者阻滞效果为2级外，其余均为1级，与文献报道一致[11]。本研究显示：两组患者麻醉优良率对比差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者麻醉后MAP、HR与术前相比明显降低(P<0.05)，A组无明显变化；A组患者恶心、呕吐及头痛的发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，超声引导下的腰丛阻滞对循环影响小，患者恶心、呕吐及头痛等不良反应的发生率低。

腰丛由L1～4脊神经的腹支组成，有时还可能含有T12和(或)L5的分支。主要支配下腹壁、骨盆、会阴部及股前内侧区大部分的皮肤、皮下组织、肌肉和骨[12]。PFNA术切口较小，位置较低，通常位于转子水平(L1～2)，因此单纯腰丛阻滞即可满足手术需要。

总之，超声引导下腰丛阻滞对患者血流动力学影响小，最大限度地减少对患者全身状况的影响，减少不良反应的发生，可以安全有效地用于高龄患者PFNA术。

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总体与样本

根据研究目的确定的同质研究对象的全体(集合)称为总体，包括有限总体和无限总体。从总体中随机抽取的部分观察单位称为样本，样本包含的观察单位数量称为样本含量或样本大小。如为了解某地区10～15岁儿童血钙水平，随机选取该地区3 000名10～15岁儿童并进行血钙检测，则总体为该地区所有10～15岁儿童的血钙检测值，样本为所选取3 000名儿童的血钙检测值，样本含量为3 000例。类似的研究需满足随机抽样原则，即需要采用随机的抽样方法，保证总体中每个个体被选取的机会相同。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.026

河南省教育厅科技攻关项目(152102310042)。 作者简介：安慧霞(1977-)，主治医师，主要从事麻醉方面的研究。△

，E-mail:xianhuiyang@yeah.net。

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1671-8348(2017)11-1519-02

2016-10-25

2017-01-28)