某院念珠菌尿的临床感染特征及其耐药趋势分析

曹艳云 房华 蔡海斌 徐顺明

(1.上海市浦东新区人民医院皮肤科，上海 201299；2.上海市浦东新区人民医院检验科，上海 201299)

·论著·

某院念珠菌尿的临床感染特征及其耐药趋势分析

曹艳云1房华2蔡海斌1徐顺明1

(1.上海市浦东新区人民医院皮肤科，上海 201299；2.上海市浦东新区人民医院检验科，上海 201299)

目的 调查和分析本院念珠菌尿的临床感染特征及耐药趋势，为临床合理选用抗真菌药物提供依据。方法 以2013～2016年住院患者尿沉渣中念珠菌培养阳性者为研究对象，检出的菌株采用科玛嘉显色培养基进行鉴定，并通过ATB Fungu 3酵母样真菌药敏试剂盒进行药物敏感性试验。结果 共分离出念珠菌株202例，其中白念珠菌最多 (79.1%)，其次为热带念珠菌 (10.7%)，近平滑念珠菌 (5.1%)及克柔念珠菌 (5.1%)。临床检出量以急诊内科最多 (83例)，其次为泌尿外科和内分泌科 (均为21例)。药敏结果示：念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶较敏感，念珠菌对氟康唑的耐药率逐年增加，对伏立康唑和伊曲康唑耐药率处于波动状态，但2016年的耐药率明显升高。结论 念珠菌尿分离菌仍以白念珠菌为主。念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶耐药性低，对唑类均有不同程度的耐药，且耐药率有升高的趋势。

念珠菌；念珠菌尿；耐药性

念珠菌尿 (candiduria)是指尿中培养出念珠菌。临床上导致念珠菌尿存在有3种可能：污染、定植或感染[1]。目前尚无可靠方法能够明确区分感染与定植,且念珠菌尿是否需要治疗很难判定，尽管氟康唑能够短期治疗念珠菌尿,但很容易复发。因此,笔者回顾分析2013～2016年住院患者念珠菌尿的临床特征及其耐药趋势，为今后防治医院内念珠菌性尿路感染提供更多的循证医学证据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

所有念珠菌均来自浦东新区人民医院2013年1月1日～2016年12月31日住院患者的临床尿标本，共计202例。其中男性103人，女性99人。年龄≥70岁者为159人，占78.7%；<70岁者为43人，占21.3%。同一患者的临床标本分离出的同种菌株，如药敏试验结果相同则视为同一菌株，不重复统计。

1.2 培养方法

收到尿标本后，将其离心，立即用接种环取其沉淀部分接种于念珠菌科玛嘉显色平板,放 (35±1)℃温箱内孵育18～24 h后取出作菌落计数,真菌浓度>103/mL为念珠菌尿。

1.3 鉴定与药敏

从标本中培养分离酵母样真菌，用科玛嘉念珠菌显色培养基、VITEK-2自动化细菌鉴定及药敏分析系统 (法国生物-梅里埃)和API酵母菌鉴定卡 (VITEK 2 YST Test Kit)进行菌种鉴定。培养基和试剂购自上海科玛嘉微生物技术有限公司和法国梅里埃公司。

药敏采用法国生物梅里埃公司的ATB Fungus 3酵母样真菌药敏试验盒 (微量稀释法)，包括5种常用抗真菌药5-氟胞嘧啶 (5-FC)、两性霉素B (AmB)、氟康唑 (FCA)、伊曲康唑 (ICA)和伏立康唑 (VRC)，严格按产品说明操作，通过肉眼判读或使用ATB仪器自动判读药敏结果。质控菌株为白念珠菌标准株ATCC14053。

1.4 统计分析

所有数据均导入Microsoft Excel中进行分类统计处理。

2 结 果

2.1 菌株临床分布

202份临床尿标本中，检出最多的为急诊内科83例 (41.1%)，其中ICU病区为54例，占急诊内科的65%。其余依次为泌尿外科21例 (10.3%)、内分泌科21例 (10.3%)和心内科13例 (6.4%)等。详细分布见图1。

2.2 菌株分类

202例念珠菌尿培养结果显示：白念珠菌155株 (79.1%)，其次为热带念珠菌21株 (10.7%)，近平滑念珠菌及克柔念珠菌各10株 (5.1%)，其他念珠菌如季也蒙念珠菌、光滑念珠菌等共6株，因数目较少未纳入表格统计。白念珠菌构成比均列首位，热带念珠菌在非白念珠菌中为优势菌。详细分布见表1。

2.3 药敏结果 (见表2～3)

白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌对两性霉素B (AmB)和5-氟胞嘧啶 (5-FC)较敏感，敏感率≥98%。详见表2。从耐药变迁分析，有2例念珠菌对两性霉素B耐药外，其余均敏感。念珠菌对氟康唑 (FCA)的耐药率有逐年增加的趋势，对伏立康唑 (VRC)和伊曲康唑 (ICA)耐药率处于波动状态，但2016年的耐药率明显升高，分别高达22.8%和21.1%。详见表3。

图1 念珠菌尿标本临床来源

时间白念珠菌热 带念珠菌近平滑念珠菌克 柔念珠菌合计2013年3252443(21.9%)2014年4733053(27.0%)2015年3442343(21.9%)2016年4293357(29.1%)合计155(79.1%)21(10.7%)10(5.1%)10(5.1%)196(100%)

3 讨 论

念珠菌尿指的是尿中存在一定数量的念珠菌,不同实验室采用104CFU/mL或103CFU/mL作为评判而标准有所不同。念珠菌尿是非特异性的，它可发生在尿标本被念珠菌污染时、念珠菌黏附尿道插管,以及泌尿道念珠菌感染引起的有症状膀胱炎和肾盂肾炎等情况。故单纯念珠菌尿不能作为患者尿路念珠菌病的诊断依据[2]。

念珠菌尿在住院患者中并不少见。国内流行病学研究结果表明，念珠菌是尿培养中排在第3位的常见病原菌，其在尿培养阳性标本中所占的比例超过10%，且有逐渐增加的趋势[3-4]。本次调查的202例患者中，男女比例约1∶1，但70岁以上者比例较高，提示高龄者真菌感染风险更高，与国外学者报道一致[5]。

表2 念珠菌的药敏结果 (%)

表3 2013～2016年念珠菌的耐药趋势

念珠菌尿在急诊内科尤其ICU病区检出率最高，约占41.1%。主要是由于ICU病区多为老年重症患者，卧床或住院时间长，使用了大量抗生素，糖皮质激素等药物及留置导尿管等侵入性操作，致使机体抵抗力下降，容易被念珠菌乘虚而入。国外报道在ICU患者尿液样本中，念珠菌的检出率为12.7%～70.6%不等[6-8]，发生念珠菌病的风险在ICU入住13 d和导尿后11 d的患者中较高[7]，导尿管的持续时间与念珠菌的定植密切相关。故建议ICU患者尽早拔除导尿管。除此之外，糖尿病及尿路异常亦是念珠菌尿的危险因素[9]，故内分泌科及泌尿外科念珠菌尿检出率较高，均占10.3%。

从本次调查数据看出，白念珠菌仍是引起尿路感染的主要真菌，占79.1%，与国内文献[2,10]报道一致，其次为热带念珠菌10.7%。而Jain等[7]的研究数据表明在院内尿液真菌感染中，非白念珠菌为优势菌 (约占71.4%)，其中热带念珠菌占52.9%。这可能由于地域、患者特征、医院环境及其念珠菌评判标准的不同造成研究结果的差异。近3年非白念珠菌比例逐年上升，其原因是由于唑类药物的广泛应用使白念感染率下降，使非白念珠菌感染率相应增加[11]；也可能与尿液的成分和pH值更适合非白念株菌生长有关[12]，热带念珠菌及近平滑念珠菌易形成尿导管生物膜[13]，使得菌株对抗真菌药物的耐药性增加[14]。

本次药敏结果表明大多念珠菌对AmB、5-FC敏感，但由于AmB的不可逆肾毒性及5-FC单独使用易耐药，两者临床上较少使用。文献提示，氟康唑对于念珠菌尿的短期治疗是有效的，但对超过14 d的长期念珠菌尿，氟康唑的治疗效果并不满意[15]。念珠菌对唑类药物均有不同程度的耐药，2016年耐药率明显升高。这可能因为唑类药物具有抗真菌广谱、口服吸收好等优点，因而临床对唑类药物不规范广泛应用较多有关。尽管体外药敏试验显示部分克柔念珠菌对氟康唑敏感,但目前公认临床使用氟康唑治疗克柔念珠菌感染无效,因此临床医生应避免在确诊为克柔念珠菌感染的患者中使用该药。

念珠菌尿本身并不是治疗的指征。对于无症状者,仅去除诱因即可，如去掉或更换留置导尿管等；而有症状者如膀胱炎等,应给予抗真菌药物治疗[16]。有时，尿液中出现念珠菌属可能标志着机体存在严重基础疾病，此时念珠菌尿可能是危及生命的播散性念珠菌病的一部分[17]。对于重度念珠菌尿的危重患者，同时有发生侵袭性感染的易感因素时，可考虑临床干预。

所以念珠菌的分离鉴定与耐药性监测至关重要，微生物实验室及临床医生需加强这方面的工作，获取更多的真实数据，指导临床合理使用抗真菌药物，控制和减少耐药菌株的产生。

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[本文编辑] 卫凤莲

Clinical infection characteristics and analysis of drug resistance trend of candiduria in hospital

CAO Yan-yun1,FANG Hua2,CAI Hai-bin1,XU Shun-ming1

(1.DepartmentofDermatology,PudongNewAreaPeople'sHospital，Shanghai201299；2.DepartmentofLaboratoryMedicine，PudongNewAreaPeople'sHospital，Shanghai201299)

Objective To investigate and analyze the clinical infection characteristics and drug resistance trend of candiduria，to provide evidence for selection of antifungal drugs.Methods Patients who culturedCandidapositive in urinary sediment were collected from 2013 to 2016.The strains were identified by CHRO Magar chromogenic medium and the drug susceptibility test was performed with ATB Fungu 3 reagent.Results A total of 202 strains ofCandidawere isolated,includingC.albicans(79.1%),C.tropicalis(10.7%),C.parapsilosisandC.krusei(respectively 5.1%).TheCandidawere mainly found in emergency department (83 cases),followed by urology (21 cases) and endocrinology (21 cases).Drug sensitivity results showed that Amphotericin B and 5-fluorocytosine had a strong antibacterial activity againstCandida.The resistance rate ofCandidato fluconazole increased year by year.Candida's resistant to voriconazole and itraconazole was in a fluctuating state,and the resistance rate ofCandidawas significantly higher in 2016.ConclusionC.albicanswas still the most predominant pathogen of candiduria.The drug resistance rates of amphotericin B and 5-fluorocytosine were the lowest，while there was a genus difference in drug resistance of the azoles,and the trends of drug resistance were becoming more serious.

Candida；candiduria；drug resistance

102-105]

曹艳云，女 (汉族)，硕士，主治医师.E-mail:cyy1980142003@sohu.com

徐顺明,E-mail:13641930667@163.com

R 519.3

A

1673-3827(2017)12-0102-04

2017-01-22