成人颅内感染患者的临床资料分析

田 盼，欧阳敏，范学文，史丽娜

·临床研究·

成人颅内感染患者的临床资料分析

田 盼1，欧阳敏2，范学文2，史丽娜2

目的 寻找不同病原菌所致颅内感染患者的临床表现、实验室检查、影像学表现特点。方法 回顾性分析88例临床诊断的成人颅内感染患者一般情况、临床表现、血常规、脑脊液(CSF)及影像学资料，总结成人不同病原菌感染所致颅内感染的临床特点。结果 病毒性脑炎、脑膜炎(病脑)44例，化脓性脑炎、脑膜炎(化脑)30例，结核性脑炎、脑膜炎(结脑)12例，隐球菌性脑膜炎(CM)1例，神经型布氏杆菌病1例。结脑临床表现有低热、盗汗症状，CSF氯化物明显降低，经正规抗结核治疗1个月后病情好转；CM患者有全身慢性疾病或免疫抑制病史，阿利新蓝染色阳性，CSF涂片墨汁染色可找到隐球菌。神经型布氏杆菌病患者多有接触史，临床发热呈波状热，血清布氏杆菌凝集试验阳性。结论 根据既往病史、临床表现及CSF检查可基本鉴别5种类型的颅内感染性疾病，颅脑影像学检查可为诊断提供依据。

颅内感染；脑脊液；病毒性脑炎脑膜炎；化脓性脑炎脑膜炎；结核性脑炎脑膜炎；隐球菌性脑炎脑膜炎；神经型布氏杆菌病

颅内感染主要包括病毒性脑炎脑膜炎、化脓性脑炎脑膜炎、结核性脑炎脑膜炎，近年来新型隐球菌及神经型布氏杆菌病也有相当多的报道。不同病原体导致的颅内感染其临床表现却往往类似，但其治疗方法却完全不同，预后也有较大差异。因此，对颅内感染的早期诊断显得十分重要。本文通过对88例成人颅内感染患者临床资料分析，试图寻找它们的鉴别要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料：通过电子病历系统收集我院2010年1月1日-2014年12月31日住院临床诊断的88例成人颅内感染患者，其中病毒性脑炎脑膜炎(病脑)44例，化脓性脑炎脑膜炎(化脑)30例，结核性脑炎脑膜炎(结脑)12例，隐球菌性脑膜炎(CM )1例，神经型布氏本干菌病人(NB)1例。

1.2 诊断标准：满足颅内感染的病因诊断至少有以下其中一项:①有阳性CSF病原学检测结果；②有明确的流行病学史；③有确诊意义的特异性血清免疫学阳性检测结果；④并发于病原学明确的感染性疾病；⑤无阳性病原学结果，但疾病过程及治疗反应符合颅内感染发病特征[1]。

1.3 排除标准：年龄<14岁者；因外伤或外科手术所致颅内感染；非感染因素导致的脑炎或脑膜炎。

1.4 预后判断标准：①治愈，症状、体征、实验室检查(脑脊液、血常规)及病原学或血清免疫学检验结果4项均恢复正常。②好转，病情好转，但上述 4项中有一项或一项以上未完全恢复正常。③未愈，病情无明显好转或反而加重。④死亡，患者死亡。⑤其他，因患者自身原因治疗中断，或放弃治疗等。

1.5 方法：通过电子病历系统收集所有患者的一般资料、临床表现、血常规、CSF及影像学资料。血常规主要包括白细胞计数，脑脊液包括常规、生化、细胞学，影像学资料包括颅脑电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)。所有患者检查均为入院首次检查所得。

2 结果

2.1 一般资料：病脑44例(50%)，平均年龄(37.00±2.56)岁，平均住院(22.43±2.45)d；化脑30例(34.1%)，平均年龄(43.43±3.56)岁，平均住院(22.57±3.18)d；结脑12例(13.6%)，平均年龄(37.75±4.78)岁，平均住院(25.5±6.17)d，3组患者在性别、民族、来源、年龄及住院天数比较差异无统计学意义，见表1。CM 1例(1.1%)，NB 1例(1.1%)。

表1 88例成人颅内感染患者一般资料比较

2.2 主要临床表现：颅内感染患者大多数临床表现为发热、头痛、恶心、呕吐、精神意识改变、癫痫发作，查体可有脑膜刺激征阳性表现。因此，主要收集了病脑、化脑、结脑3组患者的发热、头痛、精神意识症状、癫痫发作及脑膜刺激征情况进行统计。发热71例(80.7%)，头痛80例(90.7%)，精神及意识改变69例(78.4%)，癫痫发作16例(18.2%)，脑膜刺激征阳性50例(56.8%)。

2.3 血常规：86例患者血常规中白细胞计数平均值为(9.16±0.45)×109/L，其中病脑组白细胞计数平均值为(8.42±0.49)×109/L，化脑组白细胞计数平均值为(10.13±0.92)×109/L，结脑组白细胞计数平均值为(9.65±1.54)×109/L，3组患者血常规白细胞计数比较差异有统计学意义(F=6.860，P<0.05)，化脑及结脑患者血常规白细胞计数平均值高于正常。

2.4 脑脊液：86例患者平均进行了2.86次腰椎穿刺术，收集每例患者的脑脊液(CSF)常规、生化、细胞学资料进行分析。

2.4.1 3组患者CSF常规比较:3组患者CSF压力，病脑为(179.79±10.731)mmH2O，化脑为(232.07±12.54)mmH2O，结脑为(266.09±20.43)mmH2O，3组比较差异有统计学意义(F=10.501，P<0.05)；脑脊液外观主要分为无色透明和黄色浑浊，3种颅内感染患者脑脊液外观比较差异有统计学意义(χ2=13.03，P<0.05)，化脑组及结脑组脑脊液外观浑浊的相对较多，见表2。

2.4.2 3组患者CSF生化比较：3组患者CSF葡萄糖、蛋白、氯化物含量均不同，CSF葡萄糖含量最接近于正常的是病脑组，化脑组和结脑组CSF蛋白含量明显升高，结脑组的氯化物降低最明显，见表3。

表2 86例成人颅内感染患者脑脊液常规

表3 86例成人颅内感染患者脑脊液生化比较±s)

2.4.3 3组患者CSF细胞学比较：3组细胞总数差异无统计学意义，3组患者白细胞数、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比差异有统计学意义，其中白细胞增高明显的是结脑组，相比之下病脑组以淋巴细胞升高为主，化脑组以中性粒细胞升高为主，结脑组呈混合细胞反应，见表4。

表4 86例成人颅内感染患者脑脊液细胞学比较±s)

2.5 影像学资料：86例患者颅内感染有9例(10.5%)在住院期间未行颅脑影像学检查，颅脑CT/MRI检查中病脑组的异常率最低，占50%；化脑组和结脑组CT/MRI检查异常率>70%，但差异无统计学意义。颅内感染可累及脑实质、脑膜及脑室，主要表现为CT低密度，MRI高密度，可有局灶性或弥漫性脑水肿、鼻窦炎等，病程较长者可表现为脑室扩张，其影像学表现形式多种多样，故不同病原体感染无明显特异性，见表5。

表5 86例成人颅内感染患者影像学比较[n(%)]

2.6 预后情况：86例患者住院期间均无死亡病例，预后情况中大多数是因为病情较重或经济条件差无法完成下一步治疗。3组患者预后情况比较差异无统计学意义，治愈或好转的患者比例较高的是病脑组，见表6。

表6 86例成人颅内感染患者预后情况[n(%)]

3 讨论

通过回顾性研究近5年我院收住的88例临床诊断的成人颅内感染患者，其中以病脑最多，占总病例数的50%；其次为化脑，占34.1%，结核杆菌、隐球菌及布氏杆菌感染相对较少。本研究中结脑病例相对较少，考虑与本地区大多数结核杆菌感染患者就诊于宁夏第四人民医院(结核病医院)有关。

3.1 病毒性脑炎脑膜炎：本研究中所占例数最多，在一般资料如性别、民族、来源及年龄上差异无统计学意义，主要临床表现为头痛、发热、精神意识改变，部分患者(10例，22.7%)有癫痫发作，查体脑膜刺激征阳性(23例，52.3%)与其他颅内感染病例无显著差异。血常规白细胞计数平均值较化脑组和结脑组稍低，但差异无统计学意义。CSF常规比较显示，CSF呈无色透明为主(98%)，压力最接近于正常，可成为病脑与其他颅内感染的鉴别点。CSF生化比较显示，葡萄糖、蛋白、氯化物含量最接近于正常，可据此区别病脑和其他颅内感染。CSF细胞学比较，病脑组淋巴细胞百分比较高，此特点成为病脑和其他颅内感染的主要鉴别点。病脑患者除上述特点外，相关研究显示脑电图可用于病毒性脑炎的早期辅助诊断，其中视频脑电图检测时间长且能捕捉到阵发性的异常放电[2]。因此，血常规白细胞正常，CSF呈无色透明，压力接近于正常，CSF葡萄糖、蛋白、氯化物化验结果接近于正常，CSF细胞学以淋巴细胞为主的患者应高度怀疑病毒所致颅内感染。

3.2 化脓性脑炎脑膜炎：本研究中化脑组病例所占比例仅次于病脑组，其临床表现无显著性差异，可能与病例数较少有关。3组中仅有化脑组患者的血常规白细胞计数均值高于正常。CSF常规显示，化脑组的CSF外观异常率为30%，压力介于病脑组和结脑组之间。CSF生化结果显示，葡萄糖降低不明显，考虑与化脑组病例中有部分患者合并糖尿病有关。研究显示，糖尿病患者CSF中葡萄糖含量会升高[3]，蛋白高于正常，氯化物低于正常。CSF细胞学结果显示，化脑组细胞数升高以中性粒细胞为主。颅脑影像学检查结果显示化脑组病例的异常率最高，多以脑组织肿胀及局部软化灶形成为主，部分患者可合并有鼻窦炎。故临床表现为发热、头痛、恶心、呕吐，血常规白细胞计数升高，CSF外观呈黄色浑浊，蛋白升高，氯化物降低，细胞学计数以中性粒细胞升高为主，影像学有异常表现或合并鼻窦炎的患者应考虑化脑的可能。

3.3 结核性脑炎脑膜炎：本研究中结核性脑炎患者相对较少，临床表现未发现明显特异性。大多数文献报道[4]结核性脑膜炎患者有低热盗汗、消瘦等结核病特有的临床症状。脑脊液抗酸染色中找到结核杆菌为确诊的金标准[5]，但脑脊液中抗酸杆菌检测阳性率较低[6]，故给临床治疗工作造成极大困难。本研究中结脑组明显区别于其他颅内感染的是CSF生化提示氯化物明显降低，细胞学呈混合性细胞反应，经正规抗结核治疗病情好转。

3.4 隐球菌性脑炎脑膜炎：本研究中仅有1例患者诊断为隐球菌感染，回顾该患者的病例资料发现既往有狼疮性肾炎，脑脊液压力>330 mmH2O，阿利新蓝染色阳性，CSF糖含量为1.4 mmol/L，CSF蛋白含量为0.56 g/L，CSF细胞学白细胞计数为60×106/L，淋巴细胞百分比为83%。与丛树艳等2012年关于新型隐球菌性脑膜炎的研究[7]及王冯滨等2010年关于新型隐球菌的临床分析[8]相符。因此CM的特点可总结为既往有慢性消耗性疾病或全身免疫系统缺陷性疾病或既往长期使用免疫抑制药物[9]，CSF压力明显增高，淋巴细胞轻中度增高，蛋白含量增高，葡糖糖含量降低，CSF阿利新蓝染色阳性，涂片墨汁染色找到隐球菌可作为诊断依据。

3.5 神经型布氏杆菌病：本研究中有1例患者脑脊液培养发现羊种布鲁氏杆菌。回顾该患者的临床资料既往有长期牛羊接触史，临床表现双侧椎体束损害，血清布氏杆菌凝集试验阳性，CSF压力255 mmH2O，葡萄糖含量为1.6mmol/L，蛋白含量为3.87 g/L，氯化物含量为107.9 mmol/L，CSF白细胞计数为150×106/L，淋巴细胞占31%，中性粒细胞占63%。与丛林等2012年的研究[10]及矫黎东等2015年的6例临床分析[11]特点相符。因此既往有接触史或曾在流行病区居住史[12]，临床表现中发热呈波状热，可伴有全身多器官受累如骨关节疼痛、头痛、双侧椎体束损害等表现[13]，血清布氏杆菌凝集试验阳性，CSF蛋白明显升高，葡萄糖及氯化物降低[13]，CSF白细胞计数升高应高度怀疑神经型布氏杆菌病，如CSF培养发现布鲁氏杆菌即可确诊[14]。

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Doi：10.13621/j.1001-5949.2017.04.0324

Analysis of clinical data of 88 cases of adult patients with intracranial infection

TIANPan1,OUYANGMin2,FANXuewen2,SHILina2.

1.TheCardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China；2.DepartmentofNeurology,HospitalofCardiovascularandCerebrovascularDiseases,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750002,China

FANXuewen,Email:nxfxw@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations，laboratory tests and imaging features of intracranial infection caused by different types of pathogens.Methods Through a retrospective study in recent 5 years in our hospital,88 cases of clinical diagnosis of adult intracranial infection in patients were analysised on general conditions，clinical manifestations，blood，cerebrospinal fluid and imaging data with related literature,meanwhile,the clinical characteristics of adult intracranial infection caused by different pathogens were summarize.Results There have 44 cases of Viral encephalitis / meningitis (VM)， 30 cases of purulent cerebral/meningitis (PM)，12 cases of tuberculosis of brain/meningitis (TBM) , cryptococcosis meningitis (CM) in 1 cases, and neurobrucellosis (NB) in 1 cases. The clinical manifestations of tuberculosis of brain/meningitis had low fever,night sweats,CSF chloride decreased significantly,and after regular anti TB treatment 1 months the condition improved;Cryptococcal meningitis patients have systemic chronic disease or immunosuppression history,Alcian blue staining was positive,and CSF staining smear ink can be found cryptococcus.There was a history of contact with the patients with brucellosis. The clinical fever was wavy and the agglutination test was positive. Conclusions A ccording to the past history,clinical manifestations and cerebrospinal fluid examination,five types of intracranial infectious diseases can be identified.

Intracranialinfection；Virusbrain/meningitis；Purulentcerebral/meningitis；Tuberculosisofbrain/meningitis；Cryptococcosismeningitis；Neurobrucellosis

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0320

1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经内科，宁夏 银川 750002

范学文，Email:nxfxw@163.com

R742.1

A

2016-09-10 [责任编辑]李 洁