成人烧伤脓毒症患者的转归及其危险因素分析

黄 波，姚 明

·经验交流·

成人烧伤脓毒症患者的转归及其危险因素分析

黄 波1，姚 明2

目的 探讨烧伤脓毒症患者的转归结局及死亡危险因素。方法 通过对确诊为脓毒症的136例住院烧伤患者按存活与否分组，对其临床资料进行单因素分析，有统计学意义的单因素进行多因素分析Logistic分析。结果 136例烧伤脓毒症患者中，男128例(62.5%)，女8例(37.5%)；年龄为(36.1±11.39)岁，平均烧伤后时间为(4.82±4.334)h。火焰烧伤105例(77.25%)，烧伤总面积平均为(68.55±25.36)%TBSA；Ⅲ度烧伤面积平均(38.18±29.51)%TBSA；合并吸入性损伤94例(69.1%)、MODS者32例(23.5%)、休克109例(80.1%)；病原学阴性32例、阳性患者104例，其中多种病原菌感染46例，单一病原菌感染58例。首次手术时间平均(6.51±8.35)d，平均住院时间(74.29±61.37)d。单因素分析，烧伤后时间、TBSA、Ⅲ度烧伤面积、是否合并吸入性损伤、有无MODS、是否伴有休克、首次手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，是成人烧伤脓毒症患者转归的影响因素，与成人烧伤脓毒症患者死亡有相关性；而性别、年龄、烧伤性质、病原学结果差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析，MODS(OR>1，P<0.05)与首次手术时间(OR>1，P<0.05)可确定为烧伤脓毒症患者死亡的独立危险因素。结论 是否伴有MODS可作为患者预后的指标，把握首次手术时间对烧伤脓毒症患者预后影响深远。

烧伤脓毒症；死亡率；Logistic回归分析

脓毒症被定义为严重感染者的临床表现，并且这些患者在感染过程中出现全身炎性反应综合征(SIRS)，是大面积烧伤患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、 多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因。外科ICU中并发严重脓毒症的发生率为8.68%，而在脓毒症患者中医院病死率为48.7%[1]。脓毒症发病快，若发展成为脓毒性休克及MODS,则大大增加了治疗难度及患者病死率。因此,本文对136例成人烧伤脓毒症患者的死亡危险因素及死亡率进行分析，以期对烧伤脓毒症患者的临床救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院烧伤科2006年6月-2014年6月确诊为脓毒症的136例住院烧伤患者，男性128例，女性8例。136例烧伤脓毒症患者，平均发病年龄为(36.1±11.39)岁，平均烧伤时间为(4.82±4.334)h。火焰烧伤105例(77.25%)，烧伤总面积平均(68.55±25.36)%TBSA；Ⅲ度烧伤面积平均(38.18±29.51)%TBSA；合并吸入性损伤94例(69.1%)、MODS 32例(23.5%)、休克109例(80.1%)；病原学阴性32例，阳性104例患者中多种病原菌感染46例、单一病原菌感染58例；首次手术时间平均(6.51±8.35)d，平均住院时间(74.29±61.37)d。纳入标准：年龄≥18 岁；有完整的临床治疗资料记录；确诊为脓毒症的烧伤患者；烧伤时间≤48 h。分类标准：依据转归结局的不同(死亡与否)，将成人烧伤脓毒症患者分为死亡组和存活组进行筛选配对，比较2组烧伤脓毒症患者影响因素的差异。

1.2 诊断标准：临床上满足如下2个条件任意一项即可诊断：①具有细菌学证据；②高度可疑的感染，根据姚咏明等提出的烧伤脓毒症的诊断标准[2]。

1.3 研究方法:收集患者性别、年龄、住院时间、烧伤性质、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、是否合并吸入性损伤、有无MODS、是否伴有休克、烧伤时间、首次手术时间、病原学结果及死亡原因等临床特点。依据转归结局的不同，将成人烧伤脓毒症患者分为存活组和死亡组进行筛选配对，比较2组患者影响因素的差异。

1.4 统计学方法:使用SPSS 13.0统计软件，计数资料用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 烧伤脓毒症患者流行病学特点:136例患者中男128例(62.5%)，女8例(37.5%)；44例死亡组中男40例(90.9%)，女4例(9.1%)。平均发病年龄为(36.1±11.39)岁，死亡组平均发病年龄为(39.55±11.53)岁，差异无统计学意义(P>0.05)；平均烧伤后时间为(4.82±4.33) h，死亡组患者平均烧伤后时间为(3.8±2.50)h，差异有统计学意义(P<0.05)。合并吸入性损伤94例(69.1%)，死亡组38例(40.4%)；合并多器官功能损害者32例(23.5%)，死亡组21例(65.6%)；伴有休克109例(80.1%)，死亡组44例(40.1%)，存活组与死亡组患者两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。首次手术时间平均(6.51±8.35)d，死亡组与存活组患者的首次手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。烧伤性质存活组与死亡组患者烧伤性质差异无统计学意义(P>0.05)。患者烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积，存活组与死亡组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 成人烧伤脓毒症患者死亡危险因素分析:单因素分析，将各种影响因素进行单因素分析，烧伤时间、烧伤总面积(TBSA)、Ⅲ度烧伤面积、是否合并吸入性损伤、有无MODS、是否伴有休克、首次手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，与成人烧伤脓毒症患者死亡有相关性；而性别、年龄、烧伤性质、病原学结果差异无统计学意义(P>0.05)。

多因素Logistic回归分析，将上述差异有统计学意义的因素作为自变量，死亡为因变量，纳入Logistic回归模型进行逐步分析，烧伤脓毒症死亡转归的概率值：

P=1/{1+exp[-(-18.811+0.019烧伤总面积+0.011Ⅲ度面积+0.633吸入性损伤-1.363 MODS-0.029烧伤后时间+19.46休克-1.005首次手术时间)]}。

结果显示，MODS(OR>1，P<0.05)与首次手术时间(OR>1，P<0.05)可确定为烧伤脓毒症患者死亡的独立危险因素，见表2。

表1 成人烧伤脓毒症烧伤性质、烧伤总面积 及Ⅲ度烧伤面积单因素分析

表2 成人烧伤脓毒症的非条件Logistic回归分析

3 讨论

烧伤脓毒症因其病情进展急骤,可迅速发展为MODS，是成人烧伤患者主要的死亡原因。因此，患者入院后的早期判断和干预对脓毒症的救治至关重要。随着对烧伤脓毒症的逐步重视,其发病规律与机制的研究取得一定进展,但脓毒症、MODS的实际临床治疗未能取得预期效果，烧伤脓毒症患者的死亡率未取得明显下降，并发MODS的致死率一直居高不下，脓毒症仍为烧伤患者死亡的主要原因[3]。

本组研究显示，烧伤脓毒症患者中死亡率为32.4%，死亡原因以脓毒症为主，年龄多发生于18～50岁男性，火焰及热液烧伤为主要致伤原因。

本研究收集确诊脓毒症的成人烧伤患者详细的临床资料，对比存活患者和死亡患者相关指标显示，烧伤时间、TBSA、Ⅲ度烧伤面积、是否合并吸入性损伤、有无MODS、是否伴有休克、首次手术时间为影响烧伤脓毒症患者死亡的危险因素，提示临床上对上述影响因素应加强干预和监护力度，稳定患者生命体征，以延缓病情进展。单因素分析结果显示：①入院后烧伤时间主要决定于受伤场地到医院距离，此外，部分患者伤后对烧伤程度不了解，未引起重视，致身体出现发热等症状后才到医院就诊，增加了及时救治的难度。因此，加强烧伤危险意识、伤后急救处理教育与烧伤后及时就诊，这有利于减轻烧伤危重程度，减少烧伤后脓毒症的发生。②烧伤总面积及Ⅲ°烧伤面积均是烧伤脓毒症患者死亡的危险因素，但不是死亡的独立危险因素。烧伤脓毒症患者结局转归即治愈出院或死亡，由于临床上对脓毒症患者采取了及时的治疗手段和治疗措施，干预了烧伤总面积及Ⅲ度烧伤面积对死亡结局的影响，但单因素分析结果显示随着面积的增加患者死亡率也随之增加，这提示在重视烧伤总面积及Ⅲ度烧伤面积的同时，应加强烧伤脓毒症患者的综合治疗，采用先进的治疗手段和措施，以期能减少患者死亡率。③对吸入性损伤的重视，早期积极创面治疗的同时加强吸入性损伤的诊断与治疗，早期计算补液时合并吸入性损伤患者因适当增加补液量，应尽早预防性气管切幵、及时准确判断气道损伤程度、积极采取保护性机械通气[4-5]。④休克是烧伤早期缺血缺氧最重要的原因，是导致内脏继发性损伤和死亡的关键因素。烧伤脓毒症患者早期并发休克频率高，并发休克的患者中死亡率高，因此早期及时、足量补液，减轻机体早期缺血缺氧损害，是防治烧伤脓毒症死亡的另一重要措施[6]。

多因素结果显示，MODS(OR>0，P<0.05)与首次手术时间(OR>0，P<0.05)为烧伤脓毒症患者死亡的独立危险因素。烧伤脓毒症患者首次手术具体时间目前国内外仍存在争议，其主要有以下两种观念：休克期切痂植皮，在Swan-Ganz导管监测血流动力学检测条件下，对大面积烧伤患者施行了休克期(伤后48h内)切痴植皮手术,可以控制或减轻感染并发症[7]；或在复苏满意的前提下,只要严格按照休克期切痴植皮时机的临床指标,即使在无Swan一Ganz导管监测血流动力学的情况下施行休克期切痴植皮,也可取得比较满意的临床效果[8]。而在休克期稳定后尽早行切痂植皮，是大多数医院特别是治疗条件相对落后的基层及地区医院的主要手术方式，也是我院主要决定首次手术时间方式。本次研究首次手术时间从0～55 d，平均时间(6.51±8.35)d。多因素分析显示，首次手术时间为烧伤脓毒症患者独立危险因素，而具体手术时间的决定因各个地区、医院及医疗人员的经验、技术等有密切关系，并且国内缺乏明确、标准性的指导方案，具体手术时间选择仍有待讨论。但是，对首次手术时间的重视，根据实际情况合理选择首次手术时间对烧伤脓毒症患者死亡率有着重要影响。

MODS是导致烧伤脓毒症死亡的重要影响因素。这与国内外报道合并多器官功能损害的烧伤脓毒症患者死亡率高相符合，烧伤脓毒症进展快,病死率高,如何及时有效预防和治疗烧伤脓毒症,防止发生MODS,是提高烧伤救治成功率的关键[9]。目前烧伤治疗以综合治疗为主，在烧伤治疗的同时，加强对集体器官功能的保护，减少MODS的发生，是减少烧伤脓毒症患者死亡率的一大重要措施。

综上所述，成人烧伤脓毒症患者的死亡率较高,MODS与首次手术时间是烧伤脓毒症死亡的独立危险因素,是否并发MODS可作为预测患者预后的指标，深度烧伤患者伴发烧伤脓毒症的趋势明显，而首次手术时间的选择对烧伤脓毒症患者死亡转归起着重要作用。

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关于撰稿的要求

来稿应具先进性、科学性和逻辑性。来搞应做到数据可靠、论点明确、结构严谨、文字通顺。论著、实验研究、临床研究、调查研究等一般不少于6 000字(不包括图表和参考文献)，经验交流不少于4 000字，综述、讲座等不少于5 000字，病例报告等一般不超过1 500字(包括图表和参考文献)。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0352

1.成都军区总医院烧伤整形外科，四川 成都 610000 2.宁夏医科大学总医院烧伤整形美容外科，宁夏 银川 750004

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2016-08-19 [责任编辑]王凯荣