儿童创伤性窒息成功救治7例

马 晓，马林瑞，拓守豹，杨立山

·经验交流·

儿童创伤性窒息成功救治7例

马 晓，马林瑞，拓守豹，杨立山

目的 总结分析儿童创伤性窒息特点，积累临床经验。方法 回顾性分析7例创伤性窒息患儿临床资料，给予对应治疗方案。结果 6例患儿住院7 d后治愈出院1例患儿住院9 d后治愈出院。所有患儿出院1周后复查均提示恢复良好。结论 针对儿童突发群体性伤害事件，应尽早救治，配合心理治疗，以取得满意疗效。

创伤性窒息；儿童

创伤性窒息是因为外界巨大的压力挤压胸部或者上腹部，冲击腔静脉，通过血流传递至颅内血管，引起头面部、颈部及上胸部皮肤紫绀，并慢性出血的一种少见综合征，占胸部外伤的2%～10%[1]。因发生突然，病情凶险，如救治不及时或方法不当，极易造成死亡或引发医患纠纷。我院在收治某小学集体性伤害事故中创伤性窒息患儿7例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患儿入院时间为2014年9月，共24例，均为女孩，年龄6～9岁。其中17例经完善相关检查后无特殊器质性疾病，留观6 h后回家调养休息。住院患儿为7例，年龄6～8岁，收住我院急诊科监护病房。致伤原因为人群拥挤致踩踏伤，受挤压时间5～15 min。

1.2 临床表现：住院患儿均存在短暂意识丧失，持续时间1～3 min，无逆行性遗忘，意识恢复后基本能说出当时情况及自觉症状。患儿伴有不同程度的胸闷、气短、胸痛、腹痛、头痛、头晕、恶心呕吐等症状[2]，并有不同程度的四肢疼痛不适(经检查后考虑软组织损伤所致)。所有患儿均有不同程度的双眼球结膜淤血，或肩部、颈部、颜面部及前胸部片点状出血。

1.3 诊断：7例住院患儿入院时均完善血常规、生化全套、凝血全套、血气分析、腹部B超、胸部CT、颅脑CT等检查检验，入院后立即邀请全院扩大会诊(包括普胸外科、眼科、儿科监护室、神经外科、心身医学科等科室)，结合患儿病史、典型的窒息表现，全面的体格检查和必要的辅助检查，均存在胸部挤压伤，确诊断为创伤性窒息。其中1例患儿入院行胸部CT提示：右肺中叶及左肺舌段有片状渗出性改变、纵膈内少量积气，确诊为创伤性湿肺。1例患儿入院时血生化检验提示肝酶增高，腹部B超提示正常，经行上腹部增强CT后排除肝挫伤。

1.4 治疗方法：患儿入院后给予告病危、心电监护、吸氧镇静、特级护理、卧床休息，重点监测生命体征、呼吸循环功能、症状体征及情绪变化，加强心理疏导。药物治疗上给予神经营养、激素冲击、抗炎、补液、妥布霉素滴眼液外用、保肝等对症处理。激素治疗用甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂40 mg+0.9%生理盐水100 mL，静脉滴注，1 次/d，共治疗2 d。

2 结果

所有创伤性窒息患儿均有不同程度的伴随症状，如胸闷、气短、胸痛、腹痛、头痛、头晕、恶心呕吐等，并有不同程度的双眼球结膜淤血。入院后经全院扩大会诊，给予完善心脏彩超、常规脑电图、眼底检测等检查，均提示未见明显异常。6例患儿住院7 d后治愈出院，1例住院9 d后治愈出院。所有患儿出院1周后复查(项目包括眼底检测、眼部表现、症状体征等)均提示恢复良好。创伤性湿肺患儿复查胸部CT提示未见明显异常，见表1。

表1 7例患儿临床特征

3 讨论

3.1 发病机制：创伤性窒息(Trauma asphyxia)又称Pethes Syndrome、创伤性紫绀综合征或挤压紫绀综合征。当胸部或上腹部遭受挤压的瞬间，患者往往极度惊吓，伴有惊恐性深吸气、胸腹部肌肉突然绷紧，然后声门紧闭[3]，加上瞬间高强度的挤压、撞击、塌方尘埃等外界作用，使胸腹腔内压力急剧升高,所以创伤性窒息患者均有不同程度的缺血、缺氧[4]。胸腔内的压力急骤上升，压迫心脏及大血管，大血管内的高压则挤压血液向没有静脉瓣的头部、颈部、胸部、上腹部及两侧上肢，严重者导致毛细血管破裂出血造成淤血及出血点[5]，甚至引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高。其严重程度与所受压力大小、挤压时间长短、外力的动能和静能是否接近都密切相关[6]。根据有无合并伤创伤性窒息可分为单纯性窒息和严重创伤性窒息。本文7例患儿因有短暂意识丧失，入院前均行颅脑CT提示未见明显异常，亦无颅脑严重并发症，其中6例无合并伤，故属于单纯创伤性窒息。1例合并创伤性湿肺，属于严重创伤性窒息。

3.2 做好病情评估：患儿入院时伤情评估非常重要，重点在于按照顺序对呼吸、循环、意识的判断。有无呼吸，呼吸道是否通畅，过速为呼吸>30 次/ min；过缓，呼吸<10 次/ min。循环：能否触及动脉搏动，有无可见大出血；用手按压嘴唇或甲床，如2 s内不能恢复则需考虑微循环障碍。意识：神志是否清楚，能否按医生指令回答问题及动作表现[7]，入院后需继续监测。本文患儿入院后均给予心电监护、吸氧、特级护理，重点监测生命体征、呼吸循环功能等，监测过程顺利，无并发症出现。

3.3 合并伤处理：本文有1例患儿合并创伤性湿肺。创伤性湿肺(TWL)是由各种创伤引起的肺组织充血、间质水肿或出血改变的综合性病变[8]，发生率占胸部钝挫伤的30%～75%，是胸部损伤中最常见并发症，目前已证实CT是发现、诊断和动态观察TWL的最佳影像学方法。TWL影像学表现主要是肺挫伤及肺裂伤的复合性改变，其病理变化以肺间质、肺泡内渗出、出血水肿和微小肺不张为特点[9-10]。轻者仅有胸痛、胸闷、气短、咳嗽等，听诊有散在湿啰音，一般1～2 d影像学改变可完全吸收，血气分析可正常。严重者有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等[11]，听诊出现广泛啰音、呼吸音减弱甚至消失，动脉血气分析提示有低氧血症，经治疗后一般在伤后2～3 d开始吸收，完全吸收需2～3周以上。本文1例患儿症状为胸痛、胸闷、气短，完善动脉血气分析提示基本正常，首次胸部CT提示影像学改变为间质型改变，听诊双肺闻及细湿啰音，经过激素冲击、抗感染治疗2 d后复查胸部CT提示基本正常，属于轻型TWL。

3.4 心理治疗：儿童时期是人类的基础阶段，总的特点是儿童全身的组织器官逐步成长，体格、心理和精神状态均在不断发育[12]。身体不健康可能损害心理发育，心理问题也可能影响身体发育。此次公共突发伤害事件中住院患儿均为小学一年级学生，年龄6～8岁，且均为女孩，在突发事件中受到极大心理刺激。在治疗过程中发现，几乎所有患儿住院前2 d出现懒言少语、胆小哭泣、不思饮食、夜间恶梦等表现。祝振媛[13]研究提出，儿童创伤后会发生创伤后应激障碍，导致长期持续或延迟出现的精神障碍，大多不能自愈，迫切需要心理干预。郑静晨等[14]在灾害救援技术的心理治疗技术中就提出，重视心理治疗，着重探讨受害者的心理活动、机体指标改变，寻求有效的干预措施，消除灾害给人们心理造成的破坏性影响。本文中7例患儿入院后，在药物治疗同时，加强每日心理安慰及鼓励，并告知家长做好陪护工作，同时邀请心身医学科专家给予心理调整治疗，取得良好成效。

3.5 激素治疗：使用激素治疗，原因是患儿均有短暂性意识丧失，虽颅脑CT未见明显脑水肿表现，但有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状表现；患儿均有胸部挤压伤，激素可减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，有效改善微循环，缩短炎症反应时间，有效减轻肺水肿[15]，既能治疗肺挫伤，亦能防止肺挫伤加重。刘汉等[16]主张，早期、适量、短程使用激素治疗。经全院相关科室会诊讨论，综合患儿病情，考虑到激素副作用，向其家属交待病情特点后，给予使用激素治疗，效果明显。

总之，创伤性窒息因病情重、发病急，往往对医护人员评估病情能力要求高。儿童为特殊人群，收治该类患儿时，医护人员应更加紧密协作，积极做好各项抢救工作、尽早处理，并安排家属做好配合工作，严密监测患儿呼吸、循环功能，注意液体管理。同时，务必做好患儿心理治疗，以使患儿得到身心的共同康复，取得了满意疗效。

[1] Karamustafaoglu YA,Yavasman I,Tiryaki S,et al.Traumatic asphyxia[J].International Journal of Emergency Medicine,2010,3(4):379-380.

[2] Berkeley RP,Bledsoe BE,Markus T.Rare but serious.Recognizing the signs and symptoms of traumatic asphyxia[J].Journal of Emergency Medical Services,2010,35(9):30-34.

[3] 鲁刚，谭诗成，徐忠立.创伤性窒息25例[J].中华创伤杂志，1998，10(14)：125.

[4] 刘枫，陈栋玉，姚乃修.成年人创伤性窒息的救治体会(附5例报告)[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4(8)：587-588.

[5] Eken C，Yigit O.Traumatic asphyxia:a rare syndrome in trauma patients[J].Int J Emerg Med，1994，2(4)：51-52.

[6] 郎宇璜，付文生.创伤性窒息的诊断和治疗(附22例报告)[J].中华急诊医学杂志，2003，12(11)：779.

[7] 吕祖铭.灾难现场的院前急救[J].中华急诊医学杂志，2009，18(7)：780-782.

[8] Parker，Hemander L,Peevy K.Mechanism of ventilaun induced lung injury[J].Crit Care Med，2003，21:131-133.

[9] Guerrero López F,Vázquez Mata G,Alcázar Romero PP,et al.Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patient with chest trauma[J].Critical Care Medicine,2000,28(5):1370-1375.

[10] Cohn SM,Dubose JJ.Pulmonary contusion:an update on recent advances in clinical management[J].World Journal of Surgery,2010,34(8):1959-1970.

[11] Mays ET，Schrodt R，Chung R.Role of protein binding of cytotoxic anions in post-traumatic pulmonary insufficiency[J].J Trauma，1976，16:290-298.

[12] 中国大百科总编辑委员会.中国大百科全书-现代医学[M].北京：中国大百科全书出版社，1991：347.

[13] 祝振媛.阅读疗法在儿童创伤心理治疗的应用初探[J].晋图学刊，2010，1：36-39.

[14] 郑静晨，樊毫军，李晓雪.灾难救援医学在我国的新兴与发展[J].中华急诊医学杂志，2009，18(15)：1125-1127.

[15] 杨美菊，朱红军.严重肺挫伤早期综合治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2010，8(20)：185-186.

[16] 刘汉，张铮，刘颖，等.有创通气治疗连枷胸合并肺挫伤的疗效[J].中华急诊医学杂志，2007，16(7)：738-741.

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0359

宁夏医科大学总医院急诊科，宁夏 银川 750004

R473.72

B

2016-09-05 [责任编辑]王凯荣