两种经皮螺钉内固定微创手术治疗踝关节骨折的疗效对比

周利强，晏 葵，陈 娟，杨爱华，黄富国

（1.成都市第五人民医院骨一科，成都 611130；2.四川大学华西医院骨科，成都 610041）

两种经皮螺钉内固定微创手术治疗踝关节骨折的疗效对比

周利强1，晏 葵1，陈 娟1，杨爱华1，黄富国2

（1.成都市第五人民医院骨一科，成都 611130；2.四川大学华西医院骨科，成都 610041）

目的：比较两种同是微创的闭合复位经皮螺钉内固定术治疗踝关节骨折的疗效。方法：对比分析我院2009年1月～2015年9月期间收治的114例内、外、后三踝骨折，内、外踝双骨折，内、后踝骨折或者单纯内踝骨折患者的临床资料，对他（她）们均采用闭合复位经皮内固定术治疗，根据内固定物不同分为常规空心螺钉组和无头加压螺钉组，比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后感染及皮肤坏死、骨折愈合时间、踝关节功能恢复及骨折愈合（时间）后的AOFAS评分。结果：两组患者的术中出血量、手术时间、术后感染及皮肤坏死差异无显著性，但无头加压螺钉组患者的骨折愈合时间、固定牢固程度及踝关节功能恢复明显优于常规空心螺钉组，AOFAS踝关节-后足评分：优76例，良29例，一般9例。结论：虽然同是经皮螺钉内固定微创手术治疗踝关节骨折，但是无头双加压螺钉内固定方法具有固定更牢固、骨折愈合时间短、无内固定物外露的优点。

踝关节骨折；经皮微创手术；闭合复位；空心螺钉；无头加压螺钉；内固定

近年来，随着机动车事故频发，踝关节骨折的发生率明显升高。踝关节骨折是常见的关节内骨折，骨折需要解剖复位和可靠牢固的固定。解剖复位是踝关节骨折关节功能恢复的前提［1］。本文对比分析了我院2009 年1月～2015年9月期间56例采用闭合复位经皮常规空心螺钉内固定术治疗（常规空心螺钉组）和58例采用闭合复位经皮无头加压螺钉内固定术治疗（无头加压螺钉组）踝关节骨折患者的术中情况及术后疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（年龄18～70岁、需手术治疗的非胫腓联合分离的踝关节闭合性骨折） 排除标准：（Pilon骨折、粉碎性骨折无法单纯螺钉固定及无法手法复位、无法经皮撬拨复位患者）。根据所采用的内固定物不同，将114例患者随机分为两组，其中常规空心螺钉组56例和无头加压螺钉组58例。根据Weber-AO分型［2］，其中内、外、后三踝骨折19例，内、外踝双骨折42例，内、后踝骨折27例，内踝骨折26例。两组患者术前一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性，见表1.

114例患者中，男性75例，女性39例，年龄 18-70岁。根据Weber-AO分型［2］，其中内、外、后三踝骨折19例，内、外踝双骨折42例，内、后踝骨折27例，内踝骨折26例。全部伤者均为新鲜、闭合性骨折，无Pilon骨折、粉碎性骨折无法单纯螺钉固定及无法手法复位、无法经皮撬拨复位患者。根据所采用的内固定物不同，将患者随机分为两组，其中常规空心螺钉组56例和无头加压螺钉组58例，两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术材料 常规空心螺钉组：常规空心螺钉，直径 2.5～4.5mm，材料：钛合金 生产公司：山东威高公司。无头加压螺钉组：Acutrak 2无头加压螺钉，直径3.0～4.5mm，材料：钛合金 生产公司：Acumed 公司。

1.3 手术方法 伤后均行了踝关节DR、三维重建ct、踝关节MRI检查，详细了解骨折及关节面、韧带情况。排除Pilon骨折、粉碎性骨折无法单纯螺钉固定及无法手法复位、无法经皮撬拨复位患者。两组患者的手术均由同一医生操作完成。均采用腰硬联合麻醉。根据骨折分型不同，采用仰卧位或者俯卧位。内外踝骨折，先复位外踝，予以向骨折相反方向、内翻牵引手法复位，在C型臂动态监测复位良好后，两把点式复位钳前后方向固定骨折块。以垂直外踝骨折线方向和垂直腓骨骨干方向由前向后分别置入1枚导针，用空心钻沿导针于腓骨钻孔开口后，置入各一枚直径3.0mm常规空心螺钉（无头加压螺钉，加压螺钉需将钉尾完全沉入皮质骨内）固定。将踝关节背伸约8°，对抗牵引、纠正移位，复位内踝骨折块。复位后予以两枚1mm克氏针由内踝尖部斜行50°钻入固定，C臂确认骨折复位良好，踝穴大小正常后。空心钻开孔，分别置入2枚直径3.5mm常规空心螺钉（或者无头加压螺钉，加压螺钉需将钉尾完全沉入皮质骨内），拔除克氏针。皮肤均予以一针缝合。内外后踝骨折的在前面复位固定的基础上予以经皮插入一枚直径2.5mm克氏针撬拨或者钻入骨折块后撬拨复位，C型臂动态监测复位良好后，进一步钻入直径2.5mm克氏针行临时固定骨折块。植入1-2枚导针，C臂确认导针位置合适，皮肤开5mm小口，导筒保护软组织、空心钻开孔，分别置入1-2枚直径3.5mm空心螺钉（或者无头加压螺钉，加压螺钉需将钉尾完全沉入皮质骨内），拔除克氏针；内、后踝骨折或者单纯内踝骨折手术步骤同前。见图1。

图1 1a/1b为A2型骨折术中手术操作及C臂X片，1c为术后X片。2a/2b 为C2型骨折手术前后X片

1.4 术后处理 有韧带损伤者石膏托功能位固定4周，以保证韧带愈合；无韧带损伤者不予以石膏托固定。术后患肢抬高消肿、止痛，鼓励患者行足各关节的主动活动。术后6～8周，逐渐下地负重训练。8～10周渐渐负重行走。术后6、8、10、12、16、20周、半年、1年动态复查DR片。根据DR片情况，4～7月取出内固定。根据骨折愈合标准判定骨折愈合时间。

1.5 观察指标 比较两组患者中同是三踝骨折、双踝骨折、内踝骨折的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、关节功能及切口感染。参照美国矫形足踝协会（AOFAS）的踝关节-后足评分标准：优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：≤50分。

2 结果

常规空心螺钉组53例获得随访，时间 12～18个月，失访3例。3例出现骨折愈合后踝关节疼痛。5例出现内踝部内固定物外露，骨折愈合后予以取出螺钉，切口愈合，无骨外露。1例三踝骨折的外踝骨折不愈合，予以切开取骨植骨内固定术后10个月骨折愈合，其余骨折全部愈合，无切口感染、内固定物断裂、皮肤坏死等并发症；无头加压螺钉组56例获得随访，时间12～18个月，失访2例。2例出现骨折愈合后踝关节疼痛。骨折全部愈合，无切口感染、内固定物断裂、皮肤坏死等并发症。两组患者术中、术后、术例情况比较（见表2）。两组在术中出血、手术时间、切口感染、骨折愈合后踝关节疼痛、骨折不愈合方面无明显差别。但是无头加压螺钉组在骨折愈合时间、内固定外露方面明显优于常规空心螺钉组。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

踝关节是人体重要的负重关节，是人体将重力由垂直方向转化为弓状平面负重形式的关节，要承受很大的负荷。因此，踝关节骨折要求尽量解剖复位，否则将发生关节活动度受限、关节疼痛等后果，而骨折疗效与关节解剖重建的好坏直接相关［3-4］。经皮微创手术方法避免了传统的切开复位钢板内固定术术后易出现的弊端，如：形成软组织周围血运的二次损伤、延迟骨折愈合、骨折不愈合、切口大、伤口易感染、内固定物外露［5］。本研究中的两种闭合复位经皮微创手术方法，都是需要在C型臂动态监测下，予以手法复位良好后，再在导针引导下置入空心螺钉或者无头加压螺钉（加压螺钉需将钉尾完全沉入皮质骨内）固定。手术切口小，美观、愈合时间快，均采用约0.5cm长切口2-5个，使手术后切口感染及皮瓣坏死等几率大大降低，尤其能为骨折局部肿胀明显、挫伤重，有张力性水泡的病人进行早期手术提供可能。这两种微创方法均整合了闭合复位外固定和切开复位内固定的优点5，具有手术时间较短、对骨折周围软组织血供保护良好、术中出血少、有利于骨折愈合、愈合时间短、切口感染率极低等等优

点［6］。

但是本研究结果显示两种同为经皮微创的手术方法治疗踝关节骨折获得的踝关节功能优良率无统计学差异。两种微创手术方法均能获得良好的踝关节功能。均具有手术时间较短、对骨折周围软组织血供保护良好、术中出血少、有利于骨折愈合、愈合时间短、切口感染率极低等等优点。常规空心螺钉组53例获得随访，时间 12～18个月，失访3例。2例出现内踝部内固定物外露，骨折愈合后予以取出螺钉，切口愈合，无骨外露。1例三踝骨折的外踝骨折不愈合，予以切开取骨植骨内固定术后10个月骨折愈合，无头加压螺钉组56例获得随访，时间 12～18个月，失访2例。骨折全部愈合，无切口感染、内固定物断裂、内固定物外露、皮肤坏死等并发症。显而易见，无头加压螺钉组具有固定更牢固、骨折愈合时间短、无内固定物外露的优点。这得益于无头加压螺钉独特的设计，因其独特的前后变螺距螺纹，螺钉从头至尾螺纹距从大变小。这种设计致螺钉在骨折固定过程中同时旋转一周，螺钉前后螺纹发生的位移不等长，也就是前端螺纹位移大于螺钉尾部螺纹。这样即出现螺钉推进时对骨折面的加压效果。使骨折固定更稳定、牢固，骨折更容易愈合。且螺钉无头，固定过程钉尾完全沉入皮质骨内中，对周围软组织完全无刺激及损伤。避免了空心螺钉固定时钉尾凸出于骨表面，且有时钉尾增加垫片等致局部内固定物形成外露的不良后果。生物力学研究结果表明在骨折整个愈合期间，全螺纹螺钉在受到周期性负载时能更好的保持其加压功能［7-8］。

综上所述，经皮无头加压螺钉固定微创治疗踝关节骨折的手术方法在骨折愈合时间、骨折固定牢固程度、内固定物外露方面明显优于经皮微创常规空心螺钉固定的手术方法。因此，闭合复位经皮无头双加压螺钉固定微创治疗踝关节骨折可行，疗效较好，值得推广。该术式对于严重粉碎性踝关节骨折、垂直压缩型踝关节骨折及陈旧性踝关节骨折不适合。

［1］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学［M］.3版. 北京: 人民军医出版社, 2008, 796-797.

［2］ 吴在德, 吴肇汉. 外科学［M］.6版. 北京: 人民卫生出版社, 2003, 413.

［3］ 姜保国, 傅中国, 张殿英, 等. 手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志, 2003, 19(7): 398-400.

［4］ 康建平, 钟德君. 开放性踝关节骨折内固定术后并发症的防治［J］.中国骨伤, 2003, 16(5): 304-305.

［5］ 冯青, 范陆军. 闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗踝关节骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(10): 822-824.

［6］ 潘波, 张晓彬. 经皮加压空心螺钉内固定在踝关节骨折的治疗应用［J］. 中国伤残医学, 2014, 24(6): 80-81.

［7］ 滕军. 经皮加压空心螺钉内固定在踝关节骨折中的治疗应用［J］.当代医学, 2013, 23(5): 102-103.

［8］ 叶圣昭, 冯永增. 经皮微创闭合复位与切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效比较研究［J］. 浙江创伤外科, 2015, 23(05): 140-142.

Comparative study of the curative effects of two percutaneous screw fixation minimally invasive surgery for ankle fractures

Zhou Li-qiang1, Yan Kui1, Chen Juan1, Yang Aihua1, Huang Fu-guo2
(1. Orthopedics Department of Chengdu Fifth People’s Hospital of Chengdu, Chengdu 611130, China; 2. Orthopedics Department of West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective The study aims to compare two types of minimally invasive surgery for the treatment of ankle fractures, which applies the method of closed reduction and percutaneous screw fixation. Methods The study conducts a comparative analysis of 114 cases from our hospital during January 2009 - September 2015, including the treatment for medial, lateral and back malleolus fractures, internal and lateral malleolus fractures, internal and back malleolus, and medial malleolus. Closed reduction and percutaneous fixation were applied in the treatment for all the patients. According to the application of different internal fixation materials, the cases are divided into two groups: one using conventional hollow screws, another using headless compression screw. The study compares the amount of blood loss in operation, operation time, postoperative infection and skin necrosis, the duration of fracture healing, the functional recovery of the anckle and the AOFAS score after recovery (the healing period). Results There is no significant difference in the amount of blood loss in operation, operation time, postoperative infection and skin necrosis between the two groups. However, the results of the headless compression screw group is distinctly better than the conventional hollow screw group, in terms of the duration of fracture healing, the firmness of fixation, the functional recovery of the ankle and AOFAS score for ankle-metapedes, with 76 cases scoring excellent, 29 cases scoring good, and 9 cases scoring average. Conclusion Although both methods apply percutaneous screw fixation in the minimally invasive surgery to treat ankle fracture, the method with headless twin screw fixation tends to have better performance for its firmer fixation and shorter healing period, and it avoids the exposure of internal fixation material.

ankle fracture; percutaneous minimally invasive surgery; closed reduction; hollow screw; headless compression screw; fixation

R816.8

A

1673-016X（2017）02-0057-03

2017-01-03

四川省卫生厅科研项目（NO.080053）

周利强，E-mail:hedaqingxie@163.com