CKD-MDB骨活检异常改变探讨

闫喜惠，郭鹏，刘欢欢

（北华大学附属医院肾病风湿病科，吉林吉林132011）

--综述--

CKD-MDB骨活检异常改变探讨

闫喜惠，郭鹏，刘欢欢

（北华大学附属医院肾病风湿病科，吉林吉林132011）

根据我国近几年的流行病学资料显示，慢性肾脏病的发病率已经达到1/10以上，当出现矿物质和骨异常等并发症时经常会导致骨代谢异常、心脏瓣膜和血管钙化以及生化指标异常等情况，因此选取一种有效的诊断方式对提高CKD-MDB患者的治疗效果和预后具有至关重要的作用。虽然很多临床检查都能够对患者的骨转化情况以及骨折风险等进行预测，但是对骨代谢情况却无法进行正确的评价，目前临床上还是主要通过骨活检的方式来对患者的肾性骨病情况进行诊断。

CKD-MDB；骨活检；异常改变

慢性肾脏病是临床上一种以发病率高、危害大、死率高等为主要特点的威胁人类健康的重大疾病，并且近年来该病的患病人数也呈现出大幅度上升的增长趋势，矿物质和骨异常是该病最为常见的一种并发症，并且是导致心血管疾病发生以及患者死亡的主要原因[1-2]。本文主要对慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MDB）骨活检异常改变进行分析探讨。

1 生化指标检测

由于CKD-MDB患者经常会存在维生素D、血清磷、钙、iPTH等代谢异常的情况，由于个体差异的不同以上指标出现的程度、时间以及变化幅度等均存在较大的差异，临床上对于CKD-MDB诊断时一般主要依靠一个或多个生化指标。对于CKD患者一般是从CKD3期时对血清磷、钙、iPTH（全段甲状旁腺激素）、ALP（碱性磷酸酶）的活性水平进行监测，并对患者25（OH）D（25-羟维生素D）的水平进行监测[3]。虽然目前并没有资料显示对以上生化指标进行常规检查无法改善患者的预后，但是却能够根据以上生化指标的严重程度、异常情况以及CKD进展速度等实际情况来确定检测频率，并且根据上述实际情况来反应不良反应和治疗效果，从而能够对治疗方案进行有效调整，CKD各期MBD相关生化指标检测频率详情见表1。

表1 CKD各期MBD相关生化指标检测频率

2 骨活检

目前临床上对于慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断的金标准为骨活检，但是由于骨活检这种临床检查方式操作起来较为困难，尤其是对于存在CKD-MDB证据的CKD3-5期患者临床上一般不要求进行骨活检。对于存在持续性骨痛、不明原因低磷血症、不明原因骨折、不明原因高钙血症、使用双膦酸盐治疗CKD-MDB之前或者存在铝中毒的患者可以在条件允许的情况下进行骨活检。

骨活检作为该病诊断金标准的依据主要为这种检查方式能够对骨质转化状态进行明确，能够对低转化性骨病以及骨铝中毒等情况进行有效排除。部分研究[4]对CKD5期白人以及黑人患者630例进行骨活检，结果显示，存在低转运状态的患者占58%，但是在传统观念中则是以甲状旁腺机能亢进相关的高转运状态作为优势；存在异常骨矿化的患者占比3%，有73%的低骨量白人患者中合并有低转运状态。通过以上研究能够发现，骨代谢在不同种族间存在着较大的差异，目前临床上的研究主要是对白人和黑人进行比较，但是对黄种人的研究则相对较少。而对我国的相关研究资料分析显示，包括PTH水平在内的一些生化指标均无法对骨病的病理类型进行准确的推测，总而言之，CKD-MDB疾病诊断的金标准依然被认为是骨组织学检查。

3 骨密度测定

如果CKD3-5期患者存在CKD-MBD证据，对患者进行骨密度（BMD)检测也无法对患者可能发生的骨折风险进行准确的预测，同时也无法对肾性骨营养不良的类型进行预测[5]，因此针对这种情况一般不将骨密度测定应用于CKD3-5期患者的常规检测中。

通过对相关资料以及文献的研究发现，骨密度测定能够对骨折发生的风险进行强烈的预测，近年来世界卫生组织也提出了对骨折风险进行评估的方法，这种方法主要基于对BMD以及临床危险因素的评估。患者的种族、性别、年龄、吸烟史、酗酒、体质量、父母髋骨骨折史、类风湿关节炎病史、既往骨折史、使用糖皮质激素史等均属于临床危险因素的内容。研究资料显示，通过对国际上46340例人群的研究，63岁为该人群的平均年龄，随着危险评分的增加发生髋骨骨折的风险也随之大大增加，CKD1-3期患者能够适用这种骨折风险评分，但是无法适用CKD4-5期患者[6]。

需要明确的是，DXA和定量计算机断层照相术（QCT）是两种测定BMD的无创性检查方式，但是前者无法对皮质骨和松质骨进行准确的区分，而后者则能够对两者的BND进行分别测定，由于皮质骨与松质骨的骨重建在CKD肾性骨营养不良患者中是不同的，因此对二者进行有效区分是极其必要的。

有研究[7]发现，在不同骨转运类型的患者中应用DXA测定的BMD值并不存在较大的差异，但是在对患者进行QCT测定脊柱BMD时能够显示，高转运骨病患者的BMD要比平均值高5%左右，但是低转运骨病患者的BMD则比平均值低30%左右。

4 CKD-MDB的预防和治疗

CKD患者最常见并且最严重的并发症就是CKD-MBD，该类患者除了较为常见的矿物质和骨代谢异常、继发性甲状腺功能亢进等临床表现外，还有可能会出现血管、心脏瓣膜、软组织等转移性钙化的情况，大大增加了患者全因和心血管死亡率[7]。因此临床上需要采取定的措施来对CKD-MBD进行预防以及治疗，常见的方法主要包括以下几点。

4.1 降低高血磷，维持正常血钙对钙磷平衡进行维持对保持细胞以及机体的正常功能均具有至关重要的作用，小肠对钙、磷的吸收和分泌、磷在骨骼内的沉积、肾脏对钙、磷的重吸收和排泄等均是影响体积血钙和血磷水平的常见因素。CKD患者如何存在较为严重的磷钙代谢紊乱情况，则有可能导致各种临床不良事件的发生，例如死亡率增加、骨折、软组织和血管软化等情况，因此要相对CKD-MBD进行预防和治疗，就需要对患者钙磷代谢紊乱情况进行有效的控制。如果患者处于CKD3-5期，则一般需要将血清磷维持在0.87～1.45 mmol/L的范围内，强血清校正钙维持在2.01～2.50 mmol/L的范围内[8]；如果患者处于CKD 5D期，则一般需要将血清磷维持在1.13～1.78 mmol/L的范围内。

4.2 对继发性甲旁亢进行有效控制要想对继发性甲旁亢进进行有效控制首先就要对高磷血症进行有效控制，并将血钙水平维持在标准范围内，其次就是对活性维生素D以及阿法骨化醇、帕里骨化醇、骨化三醇、马沙骨化醇、氟骨化醇以及度骨化醇等其类似物进行合理的适用，除此之外还可以对患者行甲状旁腺全切除术进行治疗。

4.3 对血管钙化进行有效的预防和治疗防治高磷血症是对血管钙化进行有效预防和治疗的前提，如果患者合并有血管钙化的高磷血症，则一般需要给予患者非含钙磷结合剂进行治疗；其次要对对高钙血症进行预防，另外还需要采取多种措施来对继发性甲状旁腺功能亢进进行有效的防治。

5 讨论

综上所述，目前临床上诊断CKD-MBD的金标准依旧是骨活检，虽然具有较低的检测率，还是能够对CKD1-2期和部分3期患者意义，因此对患者进行骨活检还是具有很重要的临床合使用各种检验方式来对患者的情况进行准确判断，并采取针对性的干预措施。

[1]陈孜瑾,陈楠.从KDOQI到KDIGO指南解读慢性肾脏病矿物质和骨异常[J].中国实用内科杂志,2011,31(12):927-929.

[2]刘志红,李贵森.重视慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断和治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):501-503.

[3]王莉,李贵森,刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2013,22(6):554-559.

[4]万力,杨林.终末期肾病患者矿物质和骨异常的诊治进展[J].医学综述,2014,20(4):691-695.

[5]陈晓农,陈孜瑾,郝传明,等.改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病矿物质和骨异常指南上海市调查问卷分析[J].上海医学.2012,35(9):734-735.

[6]安书强,王保兴,杨倩.慢性肾脏病5期患者矿物质及骨代谢异常研究进展[J].武警后勤学院学报(医学版).2014,23 (10):875-876.

[7]杨才,蔡艳,白云霞,等.骨化三醇不同治疗剂量对慢性肾脏病5期并发矿物质和骨代谢异常的疗效分析[J].当代医学, 2015,21（9）:81-82.

[8]雷向宏,王建雄,张凤霞,等.骨化三醇对慢性肾脏病患者微炎症状态的影响[J].当代医学,2015,21（30）:34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.100

吉林市医疗卫生指导性科技计划项目（201536073）