不同负荷剂量阿托伐他汀钙对高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入术后预后影响的对比研究

雷肖蠢，邱军杰

·疗效比较研究·

不同负荷剂量阿托伐他汀钙对高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入术后预后影响的对比研究

雷肖蠢，邱军杰

目的 比较不同负荷剂量阿托伐他汀钙对高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后预后的影响。方法 选取2011年5月—2014年10月西安医学院第二附属医院收治的高龄(≥80岁)冠心病患者150例，采用随机数字表法分为小剂量组、中剂量组和大剂量组，每组50例。3组患者分别于PCI前给予阿托伐他汀钙20 mg、40 mg、60 mg。比较3组患者冠状动脉病变及PCI情况，PCI前和PCI后12、24 h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，PCI后1个月主要心脏不良事件发生情况，阿托伐他汀钙治疗期间丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高情况及他汀类药物相关肌病发生率。结果 (1)3组患者左主干病变、左前降支病变、左回旋支病变、右冠状动脉病变及3支病变发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者支架置入数量、支架总长度、支架直径、支架展开时间、支架展开压力及使用药物洗脱支架者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)3组患者PCI前和PCI后12 h血清CK-MB、cTnI水平及PCI前血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI后12 h，中剂量组和大剂量组患者血清hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组(P<0.05)。PCI后24 h，中剂量组和大剂量组患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组(P<0.05)。PCI后12、24 h 3组患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平均高于PCI前(P<0.05)。(3)PCI后1个月，大剂量组患者主要心脏不良事件发生率低于小剂量组(P<0.05)，而小剂量组和中剂量组、中剂量组和大剂量组患者主要心脏不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(4)3组患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例和肌肉酸痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与中(40 mg)、小(20 mg)负荷剂量阿托伐他汀钙相比，PCI前给予大负荷剂量(60 mg)阿托伐他汀钙可更有效地减轻高龄(≥80岁)冠心病患者PCI后心肌损伤及炎性反应，降低患者主要心脏不良事件发生风险，且安全性较高。

冠心病；阿托伐他汀钙；血管成形术，气囊，冠状动脉；老年人，80岁以上；预后；疗效比较研究

雷肖蠢，邱军杰.不同负荷剂量阿托伐他汀钙对高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入术后预后影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(3)：58-61，72.[www.syxnf.net]

LEI X C，QIU J J.Comparative study for impact of different load-dose atorvastatin calcium on prognosis in coronary heart disease patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：58-61，72.

随着人口老龄化进程加剧，近年来我国心血管疾病发病率呈逐年升高趋势。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的重要方法。但有研究显示，PCI围术期患者心血管疾病发生风险极高，心肌梗死发病率为10%～40%[1]。他汀类药物是目前治疗心血管疾病的常用药物，安全性较高，可在一定程度上预防冠心病、降低心血管疾病发病率及病死率，且其适用于治疗高龄冠心病患者[2]。阿托伐他汀钙是临床常用的他汀类药物之一，其降三酰甘油作用较强，但不同负荷剂量阿托伐他汀钙治疗冠心病的有效性及安全性尚不明确。本研究旨在比较不同负荷剂量阿托伐他汀钙对高龄(≥80岁)冠心病患者PCI后预后的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)行择期PCI；(3)近期未接受他汀类药物治疗；(4)PCI前心肌肌钙蛋白I(cTnI)在参考范围内；(5)具有PCI手术指征。排除标准：(1)合并急性心肌梗死、严重心力衰竭者；(2)合并高危急性冠脉综合征者；(3)丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高及血肌酐>200 μmol/L者。

1.2 一般资料 选取2011年5月—2014年10月西安医学院第二附属医院收治的高龄冠心病患者150例，均符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中的冠心病诊断标准。其中男82例，女68例；年龄80～90岁，平均年龄(85.4±6.1)岁；病程5～20年，平均病程(10.2±7.1)年。采用随机数字表法将所有患者分为小剂量组、中剂量组和大剂量组，每组50例。3组患者性别、年龄、病程、基础疾病、血脂指标、左心室射血分数(LVEF)及使用抗血小板药物者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.3 治疗方法 小剂量组患者PCI前给予阿托伐他汀钙(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408)20 mg，中剂量组患者PCI前给予阿托伐他汀钙40 mg，大剂量组患者PCI前给予阿托伐他汀钙60 mg。3组患者PCI前均给予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林75 mg/d，至少治疗5 d。PCI后，3组患者常规注射低分子肝素，持续治疗3 d；口服阿托伐他汀钙40 mg/d，持续治疗 30 d；口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林75 mg/d，至少治疗1年。

1.4 观察指标 (1)比较3组患者冠状动脉病变及PCI情况。(2)比较3组患者PCI前和PCI后12、24 h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平：抽取3组患者静脉血5 ml，置于EDTA抗凝真空采血管中，3 000 r/min离心10 min，分离血清；采用电化学发光法检测血清CK-MB水平，采用双位点一步酶联免疫吸附试验检测血清cTnI水平，采用散射比浊法检测血清hs-CRP水平，仪器为罗氏MODULAR P800全自动生化分析仪，试剂盒均由北京利德曼生化股份有限公司提供，并严格按照试剂盒说明书进行操作。(3)3组患者均于PCI后随访1个月，记录主要心脏不良事件发生情况，主要包括心源性死亡、急性心肌梗死、与PCI相关的心肌梗死、再次靶血管血运重建(即再次接受PCI或冠状动脉旁路移植术)，随访人员及手术者均不知晓分组情况。(4)药物相关不良反应：观察阿托伐他汀钙治疗期间3组患者ALT升高情况及他汀类药物相关肌病发生率。

2 结果

2.1 3组患者冠状动脉病变及PCI情况比较 3组患者左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及3支病变发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。3组患者支架置入数量、支架总长度、支架直径、支架展开时间、支架展开压力及使用药物洗脱支架者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.2 3组患者PCI前后血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平比较 3组患者PCI前和PCI后12h血清CK-MB、cTnI水平及PCI前血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者PCI后24h血清CK-MB、cTnI水平及PCI后12、24h血清hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI后12h，中剂量组和大剂量组患者血清hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI后24h，中剂量组和大剂量组患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI后12、24h3组患者血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平均高于PCI前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 3组患者冠状动脉病变情况比较〔n(%)〕

Table2ComparisonofcoronaryarterylesionsandPCIrelatedindexamongthethreegroups

组别例数左主干病变左前降支病变左回旋支病变右冠状动脉病变三支病变小剂量组502(4.0)31(62.0)26(52.0)24(48.0)13(26.0)中剂量组50036(72.0)30(60.0)25(50.0)14(28.0)大剂量组501(2.0)34(68.0)22(44.0)24(48.0)11(22.0)χ2值2.0411.1522.5640.0530.493P值0.3600.5620.2770.9740.781

表1 3组患者一般资料比较

注：LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LVEF=左心室射血分数；a为χ2值

表3 3组患者PCI情况比较

注：a为χ2值

表4 3组患者PCI前后血清CK-MB、cTnI及hs-CRP水平比较

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=心肌肌钙蛋白I，hs-CRP=超敏C反应蛋白；与PCI前比较，aP<0.05；与小剂量组比较，bP<0.05；与中剂量组比较，cP<0.05

2.3 3组患者主要心脏不良事件发生率比较 PCI后1个月，小剂量组患者主要心脏不良事件发生率为26.0%(13/50)，中剂量组患者主要心脏不良事件发生率为12.0%(6/50)，大剂量组患者主要心脏不良事件发生率为2.0%(1/50)。3组患者主要心脏不良事件发生率比较，差异有统计学意义(χ2=12.577，P<0.05)；其中大剂量组患者主要心脏不良事件发生率低于小剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；但小剂量组和中剂量组及中剂量组和大剂量组患者主要心脏不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 3组患者主要心脏不良事件发生情况〔n(%)〕

2.4 3组患者药物相关不良反应发生情况 阿托伐他汀钙治疗期间共9例患者出现ALT升高至80～120 U/L，其中小剂量组1例(2.0%)、中剂量组3例(6.0%)、大剂量组5例(10.0%)，3组患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例比较，差异无统计学意义(χ2=2.837，P>0.05)。共10例患者出现肌肉酸痛，其中小剂量组3例(6.0%)、中剂量组3例(6.0%)、大剂量组4例(8.0%)，3组患者肌肉酸痛发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.214，P>0.05)。3组患者均未出现肌酸激酶水平明显升高或横纹肌溶解情况。

3 讨论

PCI围术期患者可发生冠状动脉夹层、末梢血管栓塞、微血管堵塞等，造成心肌损伤或坏死，进而引起坏死心肌周围炎性反应[4]。研究表明，他汀类药物可降低血浆胆固醇及脂蛋白水平，具有抗动脉粥样硬化和降低心脑血管事件发生率等作用[5]。此外，他汀类药物还可以通过降低炎性细胞因子表达、C反应蛋白水平而改善内皮细胞功能[6]。研究表明，炎症、肿瘤及急性冠脉综合征患者hs-CRP水平明显升高，而PCI前服用阿托伐他汀钙具有抗炎作用并有利于降低PCI后心肌损伤发生率[7]。本研究结果显示，PCI后12、24 h 3组患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平均高于PCI前，提示PCI可导致冠心病患者心肌损伤并引发炎性反应；PCI后12 h，中剂量组和大剂量组患者血清hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组；PCI后24 h，中剂量组和大剂量组患者血清CK-MB、cTnI、hs-CRP水平低于小剂量组，大剂量组患者血清hs-CRP水平低于中剂量组，提示中(40 mg)、大(60 mg)负荷剂量阿托伐他汀钙强化治疗均能有效减轻冠心病患者PCI后心肌损伤及炎性反应，但大负荷剂量(60 mg)阿托伐他汀钙强化治疗能更有效地减轻冠心病患者PCI后心肌损伤及炎性反应。

临床研究显示，他汀类药物强化治疗不仅可降低LDL-C水平，还可降低心源性死亡及心肌梗死发生率[8-9]。本研究结果显示，PCI后1个月，大剂量组患者主要心脏不良事件发生率低于小剂量组，但小剂量组和中剂量组及中剂量组和大剂量组患者主要心脏不良事件发生率间无差异，分析原因可能与他汀类药物强化治疗的抗炎作用及改善血管内皮细胞功能有关[10-11]。

有研究表明，他汀类药物治疗老年冠心病具有良好的耐受性及安全性[12]，但多种药物联合使用易导致老年患者发生肌肉骨骼症状和ALT异常等不良反应发生风险增加[13]，也有研究表明，大剂量他汀类药物可导致ALT异常升高[14]。本研究结果显示，阿托伐他汀钙治疗期间3组患者ALT升高至80～120 U/L者所占比例间无差异。随着年龄增长，他汀类药物所致的肌肉不良反应可能影响老年人身体功能[15]，本研究结果显示，他汀类药物治疗期间3组患者肌肉酸痛发生率间无差异，提示阿托伐他汀钙的安全性较高，但如果发现患者出现药物相关不良反应，则应及时减少药物剂量或停药。

综上所述，与中(40 mg)、小(20 mg)负荷剂量阿托伐他汀钙相比，PCI前给予大负荷剂量(60 mg)阿托伐他汀钙可更有效地减轻高龄(≥80岁)冠心病患者PCI后心肌损伤及炎性反应，降低患者主要心脏不良事件发生风险，且安全性较高，值得临床推广使用。但本研究排除了肝肾功能不全的高龄冠心病患者，且PCI前负荷剂量阿托伐他汀钙治疗时间较短，因此对于药物相关不良反应的评估存在一定局限性，结果结论仍需大样本量研究进一步证实。

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(本文编辑：谢武英)

Comparative Study for Impact of Different Load-dose Atorvastatin Calcium on Prognosis in Coronary Heart Disease Patients Treated by PCI

LEIXiao-chun，QIUJun-jie

DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalCollege(ClinicalMedicalResearchBranchforInternalCardiovascularDiseaseofShaanxiProvince)，Xi′an710038，China

Objective To compare the impact of different load-dose atorvastatin calcium on prognosis in coronary heart disease patients treated by PCI.Methods A total of 150 senile coronary heart disease patients(equal or over 80 years old)were selected in the Second Affiliated Hospital of Xi′an Medical College from May 2011 to October 2014，and they were divided into A group，B group and C group according to random number table，each of 50 cases.Before PCI，patients of A group received small load-dose atorvastatin calcium(20 mg)，patients of B group received middle load-dose atorvastatin calcium(40 mg)，while patients of C group received high load-dose atorvastatin calcium(60 mg).Coronary artery lesions，PCI related index，serum levels of CK-MB， cTnI and hs-CRP before PCI，after 12 and 24 hours of PCI，incidence of main adverse cardiac events after 1 month of PCI，incidence of ALT elevation and statins associated myopathy during the treatment of atorvastatin calcium.Results (1)No statistically significant differences of incidence of left main coronary artery lesion，left anterior descending branch lesion，left circumflex branch lesion，right coronary artery lesion or triple-vessel lesion was found among the three groups，nor was number of implanted stents，total length of implanted stents，diameter of implanted stents，stents expanding time，expanding pressure or proportion of patients received drug eluting stents was found among the three groups.(2)No statistically significant differences of serum level of CK-MB，cTnI or hs-CRP was found among the three groups before PCI，nor was serum level of CK-MB or cTnI after 12 hours of PCI(P>0.05)；after 12 hours of PCI，serum hs-CRP level of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，meanwhile serum hs-CRP level of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).After 24 hours of PCI，serum levels of CK-MB，cTnI and hs-CRP of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，meanwhile serum hs-CRP level of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).After 12 and 24 hours of PCI，serum levels of CK-MB，cTnI and hs-CRP of the three group were statistically statistically significantly higher than those before PCI.(3)After 1 month of PCI，incidence of main adverse cardiac events of C group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of main adverse cardiac events was found between A group and B group，nor was between B group and C group(P>0.05).(4)No statistically significant differences of proportion of patients with ALT elevated to 80-120 U/L or incidence of muscular soreness was found among the three groups(P>0.05).Conclusion Compared with small load-dose atorvastatin calcium(20 mg)and middle load-dose atorvastatin calcium(40 mg)，high load-dose atorvastatin calcium(60 mg) can more effectively relive the postoperative myocardial damage and inflammatory reaction of senile coronary heart disease patients(equal or over 80 years old)treated by PCI，reduce the risk of main adverse cardiac events，with relatively high safety.

Coronary disease；Atorvastatin calcium；Angioplasty，balloon，coronary；Aged，80 and over；Prognosis；Comparative effectiveness study

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.014

2016-12-05；

2017-03-01)

基金名称：陕西省教育厅专项项目基金(16JK1667)

710038陕西省西安市，西安医学院第二附属医院心内科(陕西省心血管内科疾病临床医学研究分中心)