稳定性缺血性心脏病药物盘点

冠状动脉疾病（CAD）是种最常见的心脏病，是导致死亡的重要原因之一。心绞痛的特征是集中于胸部、颈部和左臂的不适感，它是冠心病的主要临床表现之一。诊断和评估冠心病的黄金标准是冠脉造影。治疗的目标是通过修正糖尿病、高血压和血脂异常等风险因素及急性缺血管理，最大程度地优化患者生活质量，并降低死亡风险。常用的治疗药物包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、ACEI、他汀和抗血小板药物。

作为长期稳定性心绞痛的重要特征，胸痛主要出现在强体力活动时，且在静息或使用硝酸甘油后缓解。相反，静息时的胸痛一般提示不稳定性疾病，例如急性冠脉综合征（ACS）。很多患者将心绞痛描述为胸闷、压迫感或不适感。女性和高龄患者更易出现非典型症状，例如恶心、呕吐、中腹部不适感，或剧烈（非典型）的胸痛。心脏缺血引起的心绞痛可持续数分钟，部位多在胸骨以下，疼痛可辐射至颈部、颌部、上腹部或手臂。下颌部以上、上腹部以下或左胸侧部的小范围疼痛一般不是心绞痛。舌下含服硝酸甘油可在30秒至数分钟内缓解心绞痛。

诊断

评估稳定性缺血性心脏病（SIHD）的方式包括冠脉造影。冠脉造影使用的对比剂和X射线能够显示血流通过冠脉的方式。经指南推荐药物治疗后依然存在缺血症状的疑似SIHD患者可能从冠脉造影获益。冠脉造影能够明确疑似SIHD患者的冠心病严重程度。这类患者有必要接受冠脉血运重建和无创性测试；当患者无法完成负荷測试或测试结果不能作为诊断依据时，冠脉造影可能也是有益的。负荷测试结果可接受但临床症状提示冠心病的患者可考虑冠脉造影，造影结果很可能改变治疗方案。

指南推荐的治疗

SIHD管理指南认为，下列基础性策略（可联用）有助于实现治疗目标：

对患者进行病因、临床表现、治疗选择和疾病预后教育，鼓励患者积极参与治疗决策；

识别并治疗引起或恶化冠心病的固有疾病；

通过药物和非药物策略修正风险因素；

应用药物改善患者生活质量及存活率，尤其需关注治疗副作用及药物相互作用；

合适的患者可通过血运重建来优化健康状况及存活率。

但是，并非全部有死亡获益的治疗策略都能够改善患者生活质量。此外，部分旨在改善症状和生活质量的治疗对存活率也没有影响。医生应该为患者制定个体化的教育计划，包括（但不限于）用药依从性的重要性、综合性回顾全部治疗选择、运动教育、自我监测水平及如何识别病情恶化。

生活方式干预

生活方式干预包括体育活动、体重管理及限制饮食（减少饱和脂肪、反式脂肪酸和胆固醇的摄入）。无禁忌症或明确不良反应者应接受中等或高剂量的他汀治疗，也可选择胆汁酸螯合剂治疗。

降压治疗

若患者血压>140/90mmHg，应启动降压治疗。指南推荐的降压药包括ACEI和/或β受体阻滞剂；如有需要也可加用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。饮酒者应限制酒精摄入，非妊娠女性不超过1单位/天，男性不超过2单位/天，除非禁用酒精（存在酒精滥用/依赖或肝病史）。

糖尿病患者

对于糖尿病病程较短且预期寿命很长的患者而言，糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%是合理的；该目标值可根据患者年龄、低血糖病史、微血管或大血管并发症和现有合并症在7%～9%之间调整。HbA1c偏高者需要药物治疗，但SIHD患者不可使用罗格列酮，因为证据提示该药与心血管并发症风险增加相关；正在使用该药且血糖控制良好者应进行相关咨询，并考虑换用其他降糖药物。

体育运动

体育运动是综合性风险因素校正策略中的重要部分。医生应该鼓励患者进行30～50分钟的中等强度的有氧运动（例如健步走），每周至少5天，7天最好。长期观察性证据提示吸烟会增加心血管病风险，所以SIHD患者最好戒烟。

世界卫生组织和美国心脏协会/美国心脏病学会推荐心梗患者每年接种灭活流感疫苗以降低全因死亡和固有心血管病的发病风险。

预防心梗和死亡的药物

抗血小板治疗

血小板及其副产物在心梗发生过程中发挥了重要作用。富含血小板的动脉粥样硬化斑块破裂时，血小板开始聚集，并最终导致血栓形成，阻塞冠脉，引起心肌梗死。阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷与Dipyramidole都是有效的抗血小板药物。

阿司匹林联合氯吡格雷治疗（双抗治疗[DAPT]）可以提供额外的获益并减少高危SIHD患者的心血管事件和死亡率。近期发生心梗并植入支架的患者需要接受1年时间的双抗治疗；但指南不推荐没有植入支架或发生过ACS/MI的患者接受双抗治疗。SIHD患者植入支架后双抗策略、时程需要谨慎评估风险与获益，并考虑患者意愿。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可通过降低心率和心肌收缩力来减少心肌耗氧量，心率的降低使心脏舒张期延长，以此促进冠脉灌注和心肌氧供应。指南推荐，心梗后左室功能正常者需服用3年β受体阻滞剂；左室功能障碍者应无限期用药。这类患者使用β受体阻滞剂时需要特殊关注。证据显示，卡维洛尔、美托洛尔琥珀酸盐和比索洛尔能够降低慢性收缩性心衰患者的死亡风险，但在无心梗或心衰的长期稳定性心绞痛患者中该获益不复存在。总体而言，β受体阻滞剂应作为减少心绞痛发作频率和严重程度及改善运动耐量和生活质量的一线用药。

ACEI与ARB

很多证据提示，ACEI除了具有降压效果以外，还能为患者带来其他获益。其机制在于ACEI能够降低血管紧张素II水平并增加缓激肽水平，从而减少了血管收缩效应，降低了氧化应激、炎症、血栓形成、内皮损伤和动脉粥样硬化加剧的风险。缓激肽则能够促进血管舒张，抵消血管紧张素II的作用。

临床试验证实，ACEI可降低心衰、卒中、心梗、糖尿病和肾功能损伤相关的死亡风险，并为SIHD患者提供保护性作用。指南推荐有额外风险因素（高血压、糖尿病、心衰或慢性肾病）的SIHD患者应该接受ACEI治疗，不耐受者使用ARB。

缓解症状的药物

β受体阻滞剂

如上文所述，β受体阻滞剂是管理SIHD症状的一线用药，尤其是运动诱发的心绞痛。选择性β受体阻滞剂（例如美托洛尔和阿替洛尔）是常用选择。血管收缩性或变异性心绞痛患者考虑β受体阻滞剂时应使用具有α受体阻滞性的药物（例如卡维地洛或拉贝洛尔）。β受体阻滞剂剂量应根据患者心率进行调整，静息时55次/分为宜，心率较高可能与死亡风险增加相关。

长期应用β受体阻滞剂过程中，部分患者可能出现疲惫、性功能障碍、昏睡和睡眠障礙等不良反应。当患者不耐受β受体阻滞剂时，可选钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物以缓解症状。

钙拮抗剂

当β受体阻滞剂不能充分缓解症状时，可加用钙拮抗剂；钙拮抗剂也可作为β受体阻滞剂禁忌时的备用选择。二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂均可有效的管理心绞痛症状，选择时可考虑药物相互作用、不良反应及其他患者因素。非二氢吡啶类可抑制心脏起搏器速率并减慢传导，导致窦性心动过速，因此心脏传导缺陷患者需首选二氢吡啶类药物。避免地尔硫卓或维拉帕米与β受体阻滞剂联用。二氢吡啶类钙拮抗剂的不良反应包括头痛、心悸、脸红和外周水肿；维拉帕米可致明显的便秘。

硝酸酯类药物

硝酸酯类药物对各种类型的心绞痛都有效，是管理急性心绞痛的一线用药。长效硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和硝酸甘油。此类药物可作为β受体阻滞剂或钙拮抗剂的备选药物，也可作附加治疗。

发生急性心绞痛时，所有的SIHD患者都需要舌下含服硝酸甘油片或喷雾治疗；一般5分钟内见效；未见效者需紧急就医。这些药物也可用于运动诱发性心绞痛的预防，效果可持续30～40分钟。

雷诺嗪

雷诺嗪是另一种可以治疗慢性心绞痛的药物，该药不会引起心率和血压的明显改变，因此可很好的用于心动过速或低血压患者。症状未缓解时可联用β受体阻滞剂。雷诺嗪可延长QTc间隔。研究显示，雷诺嗪与安慰剂相比可降低心律失常（室速或房颤）的发生率。常见便秘、头痛、头晕等不良反应。

血运重建

血运重建是指通过手术方式重新建立组织血流。SIHD患者可以选择接受冠脉搭桥（CABG）和经皮冠脉介入（PCI）治疗，手术可能改善患者症状及存活率。糖尿病或复杂多支病变患者需经心脏治疗团队进行管理；在此类患者中，CABG优于PCI。

SIHD患者的治疗目标是改善生活质量，降低死亡风险。可修饰的风险因素包括糖尿病、高血压及血脂异常。阿司匹林、体重管理、戒烟和运动是有效的辅助疗法。β受体阻滞剂是优选药物；钙拮抗剂、雷诺嗪和硝酸酯类药物也能够缓解症状。

来源：医脉通