心肺复苏患者血清和肽素水平的临床意义

项公强++夏晓乐++张万里++吴显春++许德忠++王国胜

[摘要] 目的 探讨心脏骤停患者心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）不同时间点血清和肽素水平及变化与近期预后的关系。 方法 分别检测175例心脏骤停患者在CPR 5 min、15 min、恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation，ROSC）成功或失敗时等不同时间点血清和肽素水平。以ROSC成功或者失败进行分组，比较两组之间血清和肽素水平的差异，并综合两组间的性别、年龄、心脏骤停时间、病因等影响因素进行多因素回归分析。 结果 ROSC成功组患者血清和肽素水平[分别为（15.21±3.01）pmol/L、（20.12±5.10）pmol/L、（25.50±8.24）pmol/L]显著高于ROSC失败组患者[分别为（11.25±3.72）pmol/L、（12.63±3.61）pmol/L、（13.51±4.05）pmol/L]（P<0.01）；血清和肽素水平与ROSC成功率具有显著相关性（P<0.05）。 结论 检测血清和肽素水平有助于预测心肺骤停患者ROSC成功率。

[关键词] 心肺复苏；和肽素；预后

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）10-0019-04

Clinical significance of serum copeptin levels in the patients receiving cardiopulmonary resuscitation

XIANG Gongqiang1 XIA Xiaole1 ZHANG Wanli1 WU Xianchun1 XU Dezhong1 WANG Guosheng2

1.Department of Emergency， the First People's Hospital of Longwan District of Wenzhou City in Zhejiang Province， Wenzhou 325024， China； 2.Department of Laboratory， the First People's Hospital of Longwan District of Wenzhou City in Zhejiang Province， Wenzhou 325024， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between serum copeptin level and its changes and short-term prognosis of cardiopulmonary resuscitation（CPR） at different time points in the patients with cardiac arrest. Methods Levels of serum copeptin in 175 patients with cardiac arrest were measured at 5 minutes and 15 minutes of CRP， and at success or failure of restoration of spontaneous circulation（ROSC）. The patients were assigned to groups according to ROSC success or failure， and the differences in serum copeptin levels were compared between the two groups. The influencing factors such as gender， age， cardiac arrest time， and etiology were summarized in the two groups to perform multivariate regression analysis. Results Serum copeptin levels in the ROSC success group[（15.21±3.01）pmol/L， （20.12±5.10）pmol/L， （25.50±8.24）pmol/L respectively] were significantly higher than those in the ROSC failure group [（11.25±3.72）pmol/L， （12.63±3.61）pmol/L， （13.51±4.05）pmol/L respectively]（P<0.01）； serum copeptin levels were significantly correlated with ROSC success rate（P<0.05）. Conclusion The detection of serum copeptin levels can help to predict the success rate of ROSC in patients with cardiopulmonary arrest.

[Key words] Cardiopulmonary resuscitation （CPR）； Copeptin； Prognosis

心脏骤停后的心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是一项分秒必争的抢救过程，尽快地恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation，ROSC）非常重要。近年来倾向于延长复苏时间以期提高存活率[1]，各种辅检指标更多地是在ROSC后用以评估病情与预后[2]，但在CPR期间能准确预估ROSC或存活率的指标比较缺乏。和肽素（copeptin）是一种新近发现的生物标志物，具有易保存、易检测等优点[3，4]。诸多研究表明其在神经系统损伤、心血管疾病、危重症等疾病的早期诊断及预后评估方面有着重要的临床价值[5]，在ROSC后生存率的相关性研究亦有报道[6，7]，但在CPR中预估ROSC方面较少报道。本文通过对我院急诊科175例心跳呼吸骤停患者的血清和肽素水平进行检测，探讨其在CPR过程中预测ROSC成功率的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2014年9月～2016年4月因各种病因致心肺骤停而在我院急诊科行CPR抢救的成人患者（年龄≥18周岁）总共196例。在患者家属或单位领导知情同意下采取患者静脉血标本，21例因各种原因无法及时采集血标本予以剔除，共计175例患者进入观察，其中由救护车送达急诊的院前心跳呼吸骤停患者140例，送至院内后目击心脏骤停患者4例，家属或其他人员送至急诊的院前心跳呼吸骤停患者27例，送至院内后目击心脏骤停患者4例。根据ROSC成功与否分为ROSC成功组和ROSC失败组，其中ROSC成功组36例，ROSC失败组139例。另外选取同期健康人员（经检查排除各种原因引起的肺动脉高压、肺源性心脏病、严重肝肾功能不全、血液病、恶性肿瘤、严重感染及既往心肌梗死或心功能不全病史等影响测定指标[8]的健康体检者）30例，设为健康对照组，其中男17例，女13例，平均年龄（47.67±12.62）岁。经统计分析，各组之间除年龄外（P>0.05），性别、心脏骤停至开始CPR时间和心肺骤停病因构成等一般情况比较均有显著性差异（P<0.05）。

1.2 标本采集与检测方法

判断所有入组患者呼吸心跳停止的标准、CPR实施的具体措施、ROSC标准、复苏终止标准，均依据《2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》进行[9]。（1）对于CPR抢救15 min以内成功ROSC的患者，分别于CPR开始5 min时及ROSC时抽取静脉血；（2）对于CPR抢救15 min以上ROSC成功或失败的患者，分别于CPR开始5 min、CPR15 min时及ROSC成功或失败时抽取静脉血；（3）对于健康对照组30例，于体检当日清晨空腹抽取1次静脉血。所有采集的静脉血均马上离心置-40℃冷冻保存待检。人和肽素（copeptin）检测试剂盒由上海一研生物科技有限公司提供，采用ELISA检测法，严格按照说明书进行测定。

1.3统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用单因素实验设计方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。将各影响因素归类分组，采用多因素线性回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

成功采集CPR 5 min时患者静脉血液175例，采集CPR 15 min时患者血液169例（有6例在15 min内ROSC成功），ROSC成功或失败时采血175例；采集健康对照组空腹静脉血液30例。

2.2不同组间血清和肽素水平比较

经单因素Anova统计分析发现：（1）ROSC成功组CPR 5 min、15 min时以及ROSC成功时的血清和肽素水平均分别高于ROSC失败组与健康对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；（2）ROSC失败组CPR 5 min时血清和肽素水平与健康对照组差异无统计学意义（P>0.05）；（3）ROSC成功组患者的血清和肽素水平升高值高于ROSC失败组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 ROSC成功率影响因素多元回归分析

按单因素方差分析发现影响ROSC成功率的因素有性别、心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因、各时间点和肽素水平（P<0.05），见表1～3。通过综合各组性别、年龄、心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因、各时间点和肽素水平等影响因素为自变量，以ROSC成功率为因变量，进一步多因素线性回归分析，影响ROSC成功率的因素有心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因、CPR 15 min时血清和肽素水平、ROSC成功或失败时血清和肽素水平等因素（P<0.05）。

3讨论

心脏骤停是最为严重的突发疾病，病死率非常高。在最初的复苏阶段，恢复心脏的泵功能是首要的目标，但即使进行及时有效的CPR，自主循环恢复率也非常低。本组临床资料显示只有20.57%ROSC成功率，多因素分析提示各时点和肽素水平、心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因与ROSC成功率有相关性（P<0.05），与丁旻珺等[10]报道一致。大部分患者ROSC后，因缺血再灌注损伤对各器官的严重打擊，ROSC的患者也仅有很小的比例存活出院，并达到远期神经功能预后良好[10]。文献研究[11，12]发现心脏骤停患者血液精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）水平升高，近几年来在心肺骤停患者CPR中应用AVP的众多研究也证明AVP在CPR中的临床价值[13，14]。但是由于AVP的理化特性，临床检测AVP并不方便，而和肽素是AVP前体的羟基末端的一段糖肽，它和AVP都是从同一个多肽前体剪切下来的多肽片断，其摩尔水平应该是一致的，其在血浆中的变化趋势与AVP一样。研究发现，和肽素极可能通过钙连接蛋白/钙网织蛋白系统的作用，辅助错误折叠的单体发生重新折叠，从而保证其生物学效应稳定[15]，具有易保存、易检测等优点，可作为检测AVP的替代物。目前认为和肽素与下丘脑-垂体-肾上腺皮质（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴的激活程度和疾病严重程度密切相关[16]。Ostadal P等[17]研究发现和肽素水平是神经功能严重障碍或死亡的独立预测因子，对于心脏骤停患者存活率有着很好的预测价值。

本研究通过对CPR过程中及时采集患者血液标本进行检测后统计分析发现：ROSC成功组患者3个时间点采集的血清和肽素水平均高于ROSC失败组；两组患者在CPR开始后血清和肽素水平均有不同程度的升高，但是ROSC成功组血清和肽素水平升高更加明显，两组比较有显著性差异（P<0.01）。进一步综合两组患者的性别、年龄、心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因等影响因素进行多因素线性回归分析后发现，结果与王小刚等[18]报道相似，心脏骤停至开始CPR时间、心脏骤停病因、开始CPR 15 min时血清和肽素水平、ROSC成功或失败时血清和肽素水平等因素是ROSC成功的相关因素，由此推论检测开始CPR 15 min时血清和肽素水平有助于预测心肺骤停患者ROSC成功率，对临床CPR近期预后评估有一定的积极意义。

本研究中的心脏骤停患者，不论开始CPR时患者血清和肽素水平如何，随着CPR抢救继续，其血清和肽素水平均有不同程度升高，预后好（ROSC成功）的升高更加明显，推测其原因为：在CPR开始前，由于脑循环的突然停止，AVP无法及时释放入血，因此CPR开始时和肽素水平升高不明显，经过CPR抢救后，随着脑循环的恢复，HPA轴的激活，而AVP释放入血增多，临床检测到血清和肽素水平升高。对于复苏质量高、效果好的患者其脑循环的恢复相对较好，故和肽素水平也相对较高。但是根据国外学者研究发现ROSC后和肽素过度升高是提示最终存活出院率不良的独立预测因子[19，20]。据此笔者推测心脏骤停后前期血清和肽素升高是预后良好的因素，但后续的持续升高意味着神经功能恢复不良，因此认为检测CPR过程中血清和肽素水平的动态变化更有临床意义。

本研究中发现在单因素相关分析时，心脏骤停患者的性别及开始CPR 5 min时血清和肽素水平是影响ROSC预后的影响因素（P<0.05），但是经多因素线性回归分析后发现性别及开始CPR 5 min时血清和肽素水平并不是相关影响因素（P=0.775，P=0.114），这可能与本研究的样本例数不够有关，有待扩大病例数再观察。另根据文献资料[11，12]发现心脏骤停患者（或动物实验）血清AVP水平升高，按理论和肽素应该也有同样发现，但是本文观察的175例心肺骤停患者中，在CPR开始时采血检验所得的和肽素水平较健康对照者升高的比例比较少，仅占22%，是否与本项目所观察的心脏骤停患者院前骤停的比例较高、有效CPR开始时间较迟及没有剔除非心源性心脏骤停者有关，有待进一步扩大收集病例数及扩大影响因素进行校正分析后确定。

[参考文献]

[1] 楼滨城，朱继红.2015美国心脏协会CPR与心血管急救更新指南解读之一概述及基础CPR[J].临床误诊误治，2016，29（1）：69-74.

[2] 曹志民，于海侠，任长安，等.血清B型钠尿肽与肌钙蛋白I水平变化在心脏骤停CPR成功患者近期预后评估中的意义[J].广西医学，2015，37（9）：1292-1294，1297.

[3] 黄素素，张云云，丁新生.和肽素——一种新的、独立的缺血性卒中的预后标记[J].中华神经科杂志，2011，44（11）：782-784.

[4] 沈鹏.和肽素在临床危急重症中的应用进展[J].转化医学电子杂志，2015，2（8）：125-127.

[5] 刘军，王东明.和肽素在心脑血管疾病中的研究进展[J].汕头大学医学院学报，2014，27（4）：236-238.

[6] Annbornl M，Dankiewicz1 J，Nielsen N，et al.CT-proAVP（copeptin），MR-proANP and Peroxiredoxin4 after cardiac arrest：Release profiles and correlation to outcome[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2014，58：428-436.

[7] Geri G，Dumas F，Chenevier-Gobeaux C，et al.Is copeptin level associated with 1-year mortality after out-of-hospital cardiac arrest？ Insights from the paris registry[J].Critical Care Medicine，2015，43（2）：422-429.

[8] 朱琛穎，蔡英，张代富.和肽素临床应用的新进展[J].临床心血管病杂志，2012，28（1）：7-10.

[9] 李春盛，季宪飞.2010美国心脏学会CPR与心血管急救指南解读[J].心脑血管病防治，2011，11（4）：253-256.

[10] 丁旻珺，谢娟.CPR自主循环恢复患者预后相关因素分析[J].实用医学杂志，2012，28（23）：3956-3959.

[11] Lindner KH，Strohmenger HU，Ensinger H，et al.Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation[J].Anesthesiology，1992，77（4）：662-668 .

[12] Paradis NA，Rose MI，Garg U.The effect of global is chemia and reperfusion on the plasma levels of vasoactive copeptins.The neuroendocrine response to cardia arrest and resuscitation[J].Resuscitation，1993，26（3）：261-269 .

[13] 钟敏华.垂体后叶素与肾上腺素联用在CPR中疗效观察[J].当代医学，2013，19（17）：6-7.

[14] 蔡彦秋.肾上腺素联合血管加压素在CPR中的疗效研究[J].临床医药文献杂志，2014，1（10）：1689-1693.

[15] Barat C，Simpson LR，Breslow E.Properties of human vasopressin precursor constructs：Inefficient monomer folding in the absence of copeptin as a potential contributor to diabetes insipidus[J].Biochemistry，2004，43（25）：8191-8203.

[16] Mira Katan，Mirjam Christ-Crain. The stress hormone copeptin：A new prognostic biomarker in acute illness[J].Swiss Med Wkly，2010，140（10）：131-133.

[17] Ostadal P，Kruger A，Zdrahalova V，et al.Blood levels of copeptin on admission predict outcomes in out-of-hospital cardiac arrest survivors treated with therapeutic hypothermia[J]. Critical Care，2012，16（5）：187.

[18] 王小刚，高丁.院前心脏骤停患者505例CPR的临床体会及其成功影响因素分析[J].中国临床医生杂志，2015， 43（4）：39-41.

[19] Broessner G，Hasslacher J，Beer R，et al.Outcome prediction and temperature dependency of MR-proANP and Copeptin in comatose resuscitated patients[J].Resuscitation，2015，89：75-80.

[20] Annborn M，Nilsson F，Dankiewicz J，et al.The combination of biomarkers for prognostication of long-term outcome in patients treated with mild hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest—a pilot study[J].Therapeutic Hypothermia and Temperature Management，2016， 6（2）：1-6.

（收稿日期：2017-01-07）