中国医养结合式长期护理服务体系的建构——基于美国PACE模式的经验

万谊娜

老年人对健康服务的需求明显高于普通人群，迫切需要为老年人提供综合、连续、适宜的护理服务，老龄长期护理体系的建构刻不容缓。面对庞大的老年护理需求，目前能够提供的医疗卫生服务能力明显不足，老年病医院、护理医院、康复医院数量有限，远远不能满足老年人庞大的健康需求。同时，社区内的养老服务也因为缺乏相应的医疗支持，导致服务供给与需求脱节。对此，建立医疗服务和养老服务有效结合的长期护理体系，将是我国积极应对人口老龄化的有效举措。

美国等发达国家是“整合式长期护理”的典型实践者，他们将老年人的整合式长期护理定义为包含急性医疗护理、长期护理、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务的可持续、综合性的护理，并且从个人服务、机构、体系三大层面对护理资源进行整合，取得了良好的制度绩效和社会效益。本文在借鉴美国PACE模式实践经验的基础上，找到失能老人养老问题的突破口，探索中国医养结合式长期护理体系的构建途径。

一、美国PACE模式的演进与结构

（一）PACE模式的演进

PACE，是Program of All–inclusive Care for the Elderly的简称，意为老年人全面护理服务项目。PACE起源可追溯到1971年,在旧金山的中国城,由于文化传统的影响, 很多华裔老人不愿意入住护理之家( Nursing Home)，即使有些老人愿意入住护理之家，但他们经济收入较低，英文不佳，根本无法负担护理之家的费用，也无法和白人护理人员沟通。对此，当地社区认为，可以按照英国日间医院的模式,建立日间医疗和护理服务中心，让这些衰弱的老年人延迟或避免入住护理之家。

1973 年,由老年管理机构(Administration of Aging) 、加利福尼亚州政府(the State of California)和健康服务部(Department of Health Services)集资建立On Lok（粤语：安乐）社区成人日间护理中心,这是PACE的雏形。1975年增加了家庭支持服务。1978年，HCFA获得四年试办的补助款，将基础医疗服务纳入其中，为患者提供急性和慢性长期医疗服务(包括基础的全科医疗服务和专科会诊) ,并提供其他辅助服务，包括开药、化验、X线检查和提供耐用的医疗设备,必要时也可安排老人住院治疗或入住护理之家(王秋梅，2010：567)。

1983年, On Lok服务形式被认定是一种成功的模式,退休人员医疗保险(medicare)和医疗救助(medicaid)开始试验性共同对其出资,结果发现：在医疗费用方面, PACE较传统的根据服务付费模式节省15%,并且平均每年能获得总收入的5%作为储备资金（Temkin Greener H、Mukamel DB, 2002∶125–135）。1986 年 ,美国政府通过立法在全国范围内建立多个示范项目,由医疗保险和医疗救助为其支付费用,并开始称为“老年人全面护理服务项目（PACE)）”。1997年，美国《平衡预算法案》（Balanced Budget Act）将PACE模式正式确立为在医疗保险支付范围内的永久性服务项目,并规定各州可为达到医疗救助标准的老人提供PACE服务。到2014年，美国有31个州开展了共计104个PACE项目。承办这些项目的主体包括：卫生体系、独立身份社区代办处、社区健康中心、长期护理提供者、医院、州的代办处，其中卫生体系承办的项目最多（见图1）。

图1： 各主体承办PACE项目所占比例

（二）PACE模式的结构

1. PACE的服务对象

PACE的服务对象必须是年龄大于或等于55岁居住在PACE的服务区内，经由州医疗救助机构批准并证明其符合该州入住护理院标准者。患者自愿参加，但一旦进入PACE，只能接受PACE中心的工作人员或与PACE中心有协议的医生或医疗机构的服务。

2. PACE的筹资与给付

PACE项目是由美国联邦退休人员医疗保险（Medicare）与州政府医疗救助（Medicaid）共同出资实施的。退休人员医疗保险和医疗救 助 中 心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）基于疾病分类和病情分级系统(Hierarchical Condition Categories, HCC)，根据每个失能老人所患疾病的病种、病情等情况预测每位老人可能需要的医疗费用，按月给PACE中心支付费用，即按人计酬法。其中医疗救助中心支付的部分约占2 /3，不同州之间差异也较大，不符合医疗救助标准的失能老人需要每个月自己支付这部分费用(约3000–5000美元)，符合医疗救助标准的失能老人加入该项目后不再需要支付任何医疗费用。

退休人员医疗保险部分主要是依据风险校正后每人平均成本AAPCC（Average Area Per Capita Cost）来计算应支付费用的。退休人员医疗保险给付是调整后的AAPCC×2.39，即全美每人的费用幅度是689–1562美元不等。医疗救助部分则是与各州协商，用各州付给长期护理的费用来比照给付比率。全美每人的费用幅度是1486–4465美元不等，平均为2361美元。

每个PACE中心把所有资金融合在一起,独立核算，统一安排使用。尽管PACE中心独立核算,但他们不会采取减少服务的方式来减少开销,因为这样会导致患者后来需要更多、更贵的医疗服务；相反，PACE中心可以为患者提供超出通常医疗保险和医疗救助支付范围的服务(如为患者支付电费或煤气费) ,旨在使每个患者得到合适的医疗服务和生活照顾，并保持最好的状态。

3. 预防、治疗、康复、日常支持、临终关怀“五位一体”的全面服务

PACE为老年人提供的是全面、连续的，集预防、治疗、康复、日常生活支持、临终关怀为一体的护理服务。日间护理中心承载着该项目的主体服务，每天上午日间护理中心的班车把失能老人接到中心,老人在这里可参加各种社会活动（如娱乐、读书、与同龄人交谈等）,由生活护理人员、护士、社会工作者、娱乐师陪伴和照顾,这有利于老年人维持功能,避免因衰弱而脱离社会。生活不能自理者由护理人员提供生活护理（如洗澡、理发、如厕等）,中午在中心统一用餐。PACE中心有药剂师定期审核患者的用药,保证其合理有效（也有护士协助患者用药）。另外,失能老人可以很方便地在PACE中心的门诊就诊、随诊,并可以根据需要接受康复治疗或专科治疗。失能老人如病情平稳,可每个月在门诊部随诊1次。由于整个中心的工作人员对老人情况都很熟悉,若病情有变化也能得到及时发现、评估以及快速诊断和治疗。若经处理后病情稳定,则可和其他老人一样乘坐中心的班车返家。若老人病情严重则会安排其住院治疗或入住护理之家,PACE中心的医生会参与老人在住院或入住护理之家期间的医疗。

预防为主是PACE的重要目标。对衰弱老人进行预防性医疗以延长寿命为主,包括传统的预防服务与社会支持。传统的预防服务是指通过注射疫苗，或及时发现和处理急性病和慢性病的急性加重,来维持功能和减少致残；定期进行营养评估、居住环境安全评估、每年进行抑郁筛查以及用药管理（提高依从性、常规监测用药、及时调整处方和避免不良反应）等。社会支持服务则包括短期的替代护理服务，使主要负责护理患者的人员得以休息，预防虐待老年人事件的发生。

纳入PACE项目的老人多是高危失能老人,研究数据表明PACE的服务群体平均年龄为80岁,平均有7.9种疾病和3种日常生活活动能力受限,平均生存期是2.15年。所以PACE的医生和团队其他成员都高度重视与服务对象讨论健康愿望，了解和明确老人对生命晚期的医疗需求情况。鉴于这种情况，临终关怀治疗是PACE的一项重要内容。在美国,临终关怀治疗是针对预计生存期不超过6个月的患者，但对于PACE的失能老人,因为整个医疗团队熟知其病史、功能状态、社会关系和心理需要,并且充分了解其生命终末期的抢救事宜和医疗目标,所以很多患者能更早地开始接受临终关怀治疗。另外, PACE服务也是力求全面解决患者问题,所以即使患者预后不明确,实际上已经开始实施临终关怀治疗,这使更多患者获益。

4.以单一机构为依托的多科医护人员服务团队

PACE是由单一机构提供的综合性服务，含基础医疗、急性医疗与长期护理服务，这些服务在PACE中心（包括日间护理中心及治疗门诊）、居家或医院内进行。每个中心约服务120人，每星期开放5–7天，所有PACE的地点至少有一个中心周末是开放的。要服务120—150位失能老人，平常约需要60–80位工作人员（见表1）。PACE的团队依据个别失能老人的需要，明确制订出适当的治疗计划，分配相应的资源，直接提供老人需要的医疗服务和家居服务，监测治疗计划的成效，并进行相应的调整。一般来说，由医生负责照顾医院与护理之家的病人，但部分PACE中心是由老人专科护理师参考医生的意见来照顾护理之家内的失能老人。

与普通医疗机构的医生不同，在PACE中心工作的医生需要工作在各科间团队合作的组织之中，因而必须具备很强的临床背景与沟通技巧。由于各种治疗的决定与失能老人的心理、社会关系、居住情况相关联，所以医生需要与其他组员分享他所作的决定。

表1 ： PACE中心的架构设置与人员组成

PACE护理模式的设计使医生与失能老人之间的互动更加有效，因为PACE中心其他组员的工作可以增加医生收集资料的能力。例如，卫生助理员、娱乐治疗师和其他人员一星期有好多次机会与失能老人接触，可以很快地发现病人情绪、认知、食欲和其他方面的改变，这些发现对医生都相当有用。此外，医生和护理人员组成了基础医疗护理小组，专科护理师进行常规健康评估，协助护士追踪慢性病的情况，这种医生和护理人员在门诊及健康中心高度合作的模式使失能老人的健康状况可以得到有效的关注，且任何病症的加重都可迅速得到处理，从而避免住院。

二、PACE模式对中国医养结合的启示

（一）PACE模式优势之启示

PACE模式的成功为我国建立医养结合式长期护理体系留下了许多值得借鉴的经验，主要体现在以下几个方面：

第一，将社区作为服务的地缘平台，避免失能老人产生孤独感与疏离感。虽然PACE是因住在中国城的华裔老人不愿也无法入住护理之家而产生的，但其实其他族裔的老人大多也倾向于居家养老。如2007年，研究机构对65岁以上参与Medicare的老年人做了一项调查，住长期护理机构（如协助生活社区、疗养院、失忆护理中心等）的仅有2%，住服务性住宅社区（如独立生活社区、持续护理退休社区等）的约4%，而住传统社区（居家养老）者则高达93%，PACE恰恰满足了老年人居家养老的需求，这也是为什么PACE模式能得到众多老人青眯的重要原因之一。因此，对于中国这样一个有着浓重“孝”文化的国家来说，将医养结合式的长期护理服务放在社区层面来实现，让老人在自己熟悉的家中与社区里就能享受到医疗服务与养老服务，有利于避免因入住养老机构而产生的孤独感与疏离感，这是实现医养结合的地缘条件。

第二，全面、连续的医疗与养老服务有效地降低了医疗费用。有研究表明，与传统的付费方式比较，PACE服务对象的医疗费用明显降低（Greenwood R., 2001∶ 36）。一些自费的个人也觉得PACE较其他寄居机构或以社区为基础的长期护理服务在费用方面更有优势。这是因为，跟踪式的基础医疗以及以预防为主的医疗手段使更多老年人延迟或避免了入院治疗。早发现、早治疗，重视预防与康复是PACE控制医疗费用的法宝。然而，在中国，更多的医疗资源是放在急性治疗上，而非早期的预防干预与后期的康复护理，因而导致意外入院与重复入院的现象时有发生。因此，长期护理体系应注重医疗和养老服务的连续性及预防康复服务的优先性，形成预防、保健、治疗、康复的服务链条，让失能老人的健康状况能够得到有效跟踪，从而得到有效的治疗与护理，这是实现医养结合的制度条件。

第三，非营利组织提供的一站式护理服务将护理资源整合在一起。PACE中心将医疗服务、日常养老服务、社会支持服务、车辆运送服务等都集中起来，让老人在家里或PACE中心就能享受到大部分的护理服务，这种集约式的服务提供方式将分散的护理资源进行重新优化组合，从而避免了医疗与养老设施的无序重复建设。中国建立长期护理体系是一项系统工程，国家探索这条路是要解决就医难、养老难问题，所以医养结合非常急迫。但现实情况是，大量高端医疗机构主要集中在大城市，大医院人满为患，而大量的二级医院、社区医院被闲置。目前，许多慢性病、退行性疾病患者需要康复治疗，但市场需求与供给脱节，服务设施与服务人员均不足。因此，当务之急是充分整合闲置医疗资源，以社区为中心，在失能老人及其家庭、医疗服务与养老服务提供者之间建立良好的连接关系，这是实现医养结合的硬件要求。

第四，多科团队的高效合作保证了护理服务的及时性与有效性。PACE护理团队是由医生、专科护理师、护士、社会工作者、治疗师、司机、助理及其他人员组成的，团队成员定期开会交换信息并解决问题，从而保证了每位失能老人的健康需求都能得到及时满足。通过团队间信息的共享与互助，每位团队成员的专业知识和能力能增加其他成员提供服务的效率。相比之下，中国目前的状况是相当一部分养老机构的护理员集中在40–50岁年龄段，学历大多在初中以下，多数来自农村，缺乏专业护理知识，年轻人普遍缺乏。同时，我国养老服务教育并未形成完整的人才培养体系，养老服务相关专业以高职为主，中职和本科教育刚刚开始，中职高职衔接、职业教育与普通教育间衔接不畅，难以满足市场对复合型养老管理人才的需求。而且，养老护理相关专业的毕业生即使进入养老机构工作，也会因社会认可度低、职业成就感不高等原因导致较高的岗位流失率。因此，老年长期护理要实现医养结合，必须首先培养一支专业并且稳定的医疗护理队伍。

第五，公共财政保证了稳定的给付渠道。PACE模式是在联邦财政与州财政的资助下建立起来的，并通过立法的形式，确定使用PACE服务发生的费用属于退休人员医疗保险与医疗救助的保障范围。中国长期护理体系的构建，需要从中央层面进行顶层设计，为医养结合提供稳定的筹资渠道，保证长期护理制度的可持续性，以及城乡之间、地区之间的长期护理服务的均等化，这是实现医养结合的资金条件。

（二）PACE模式劣势之启示

尽管PACE是一个成功模式，但PACE的发展也受到一定的限制，截止到2014年，美国还有21个州没有建立PACE项目，这主要是因为：

第一，募集启动资金困难。要建立一个PACE中心必须具备成人日间护理中心、PACE门诊部、其他辅助的配套设施、招募和培训员工以及抵御费用透支的贮备资金和流动资金，项目启动的前期投入较大，近期收益有限，需要经过数年才能达到收支平衡，这是建立新的PACE中心受限的重要原因。为避免这一情况在中国出现，我们在建立长期护理制度时，中央财政及地方财政应共同支持社区医养结合护理中心的创办与扩张，同时也应鼓励民间资本进入护理服务领域，形成多元化的筹资渠道。

第二，PACE本身的特点限制了更多的失能老人进入。这是因为入住PACE中心后，失能老人必须放弃以前的医疗关系，其专科会诊和基础医疗医生、入住的医院、护理院和药房都是指定或有限制的，所以患者和家属会感到失去了自主权。另外, 几乎所有的PACE入住老人要符合医疗保险和医疗救助双重资格，因而对不符合医疗救助标准的中等收入水平的老年人吸引力有限。与美国不同的是，中国具有相对统一的医保定点网络，不同医保制度指定的定点医疗机构不会存在很大差别，因此失能老人不会因为享受护理服务而被迫放弃原有的医疗关系。同时，在4-2-1或4-2-2的家庭结构下，无论处于哪个收入阶层的老人都面临着空巢或少有子女照顾的困境，因此，长期护理服务对于中国的老人来说是非常具有吸引力的，存在着巨大的潜在市场。但我们在建立医养结合的长期护理体系时，应注意通过医疗救助或其他方式把低收入失能老人也纳入到保障范围之中。

三、医养结合式长期护理体系的构建路径

早在1988年，英国的Griffiths 就在报告中提出了“护理管理”（Care Management）的概念（Griffiths R., 1988∶48–50），认为护理服务体系应该是一种资源网络的服务模式。美国PACE模式正是对这一概念最好的诠释。在实现老年人护理服务医养结合的道路上，PACE的许多做法和经验是值得中国学习的。借鉴欧洲发达国家“整合护理”养老模式的分析方式，笔者将从个人、社区、国家三个层面来阐述医养结合式长期护理体系的构建路径。

（一）个人层面

个人层面上主要包括医养结合长期护理的服务对象和服务内容两个问题。

首先，医养结合长期护理体系的服务对象定位在需要长期护理服务的老年人，即60岁以上，根据ADL及IADL量表测量，失去部分自理能力或全部自理能力的老人。虽然在一些欧洲国家，健康老人也是医养结合长期护理服务的对象，但鉴于中国目前老年群体规模大、长期护理体系尚未起步的现状，把急需护理服务的失能失智老人首先纳入保障范围是当务之急，待我国长期护理体系逐步建立起来，筹资来源稳定之后，其保障范围可以扩展到健康老人，帮助健康老人预防失能失智。

其次，服务内容应包括老年保障的三个层次，即老年医疗——针对急性病或慢性病急性发作期，特征为治疗时间短、技术含量高、药品和检查费用比重大；老年医疗护理——针对慢性病或急危重病人急性治疗后，病情不稳定，生活完全不能自理，仍需持续治疗和医疗护理的病人，特征是治疗时间长、技术含量偏低、劳务费用比重较大；老年照顾——针对生活完全或部分不能自理的非病人或疾病处于未定状态而不需要接受连续治疗的病人进行生活上的照料，特征是无治疗，以生活照料为主。具体来说，长期护理体系提供的服务由生活服务、医疗服务和社会性服务组成，其中生活服务包括送饭、购物、打扫卫生、精神慰籍、休闲娱乐等日常生活照料服务；医疗服务包括疾病预防、急性病治疗、慢性病护理、大病康复、临终关怀等专业服务；社会性服务则包括家庭喘息服务等。由于老年人的失能失智程度不同，对护理服务的需求存在差异，即使是同样失能失智程度的老人，其需求也未必相同，因此医养结合长期护理服务的提供应建立在全面了解老年人需求的基础上，为不同的老人设计有针对性的服务包。

（二）社区层面

在社区层面要讨论的主要是医养结合长期护理的服务主体问题。在“2015清华养老产业高端论坛”上，国家卫计委提出未来可能的四种“医养结合”形式：（1）原有医疗卫生机构开展养老服务；（2）原有的养老机构可增设医疗服务资质；（3）医疗机构与养老机构协议合作；（4）医养结合进社区、进家庭。笔者倾向于第四种医养结合的长期护理形式，但并不否定医疗机构和养老机构与社区的合作，只有将各种资源有序整合在一起，才能实现最优配置。

现在许多人总是将家庭、社区、机构三种养老方式进行割裂式的优劣对比。至于养老服务规划，政府也是按照居家、社区、机构三大类养老主体做粗比例的量化。如果各地政府以这种大数量级别的规划来决定政府对机构和社区养老设施的投资，那么会因为没有找准真正需要长期护理的对象而误判本地老年人服务发展进度，从而产生难以扭转的负面政策效果。因此，笔者希望能打破家庭、社区、机构之间的界限，将社区作为一个服务提供的地缘平台（而非一种模式），通过公共补贴、人才支持、技术支持等手段，把来自于家庭、社区医院、护理机构、社会企业、非营利组织等多方面的护理资源在社区中进行配置，形成一张完善的社区医养结合护理服务网络，实现多领域小组的合作，从而改变家庭、社区、机构三类供给主体一直以来各自为战的局面。这种以社区为服务平台的护理体系需要做到以下几个方面：

第一，全面了解社区内失能老人的健康状况，建立电子档案，依据老年人的个体需求，设计有针对性的长期护理服务包。

第二，社区护理服务包的合理配置是多元服务提供者之间建立有效合作的基础，家庭、医疗机构、养老机构、护理中心、非营利组织、社会企业、志愿者、个人等服务主体可依据不同的社区服务包实现优势互补，参与到不同的护理服务项目中。以服务包为依托，整合并优化长期护理服务主体的供给与合作，促进老年服务产业的形成。

第三，为实现多元提供主体在社区的无缝合作，强有力的转介者至关重要。这个角色可由第三方部门来承担，通过建立社区护理管理中心，统筹协调不同主体之间的合作衔接问题。管理中心的主要任务包括：为社区里的老人按长期护理的五级标准，建立分级健康档案；按需配置长期护理服务包；受托统一购买长期护理服务；费用统一结算等。在这种合作方式之下，社区护理网络成为一个可自由转介的系统，能承接老人各个时期所需要的服务,并且由不同主体提供的护理服务可以直接或间接展开对接，如居家护理与机构护理之间的转介、日常生活护理与医疗护理之间的转介等（见图2）。

图2 ： 多元服务主体在社区中的合作

（三）国家层面

在国家层面，医养结合长期护理的构建主要体现在政策支持与管理方式上。

1.政策支持

医养结合长期护理体系的构建主要需要三个方面的政策支持，即资金支持、人才支持与技术支持。

第一，资金支持。目前，中国的养老保险与医疗保险制度还没有涵盖失能人口所需的长期护理服务的费用。即使有些失能老人有能力负担长期护理费用，却因为社区护理服务的匮乏而得不到照顾，最终两类老人都陷入了“护理贫困”之中。因此，保证老年人享受到护理服务最重要的条件是资金支持。即，一方面由政府为低收入失能群体提供护理补贴，同时为中高收入群体建立长期护理社会保险，长期护理社会保险可纳入城镇基本医疗保险以及新农合中，利用已有医疗保险的基金结余为长期护理保险筹资，从而免除城乡居民的额外缴费负担；另一方面，政府对这些提供长期护理服务的社会机构与组织提供相应的补贴，并确保公办机构与民办机构的一元待遇，大力培育长期护理服务的供给来源。

第二，为了保证老年护理服务的质量，医养结合的社区护理网络还需要得到“人才支持”,即建立护理服务人员的培训、资格认证与职称评定机制，形成多科医疗合作团队。

第三，医养结合的社区护理服务网络还需要得到技术支持，包括护理需求评估所需的专业技术、建立社区老人健康电子档案以及进行护理服务转介的信息技术等。目前，传统医养模式信息是割裂的、无序的，当务之急是实现统一的服务标准、统一的数据后台、统一的管理体系，借助互联网整合所有线下资源，包括医疗资源、家政服务资源、精神文化方面的资源、大数据中心等，打造全产业链的生态圈。医养结合是一个非常大的概念，任何一个企业都不可能建立一个完整的产业链，只有通过一部分核心资源自建、一些资源通过合作解决，才能达到管理的统一、服务的统一以及数据后台的统一。

2.管理方式

医养结合长期护理体系的管理方式应以全面、连续的护理为理念，尽量避免多头管理的情况。由于医养结合长期护理体系的服务提供者涉及多个管理部门，因此在长期护理制度内部管理体系上，必须加强卫生部门、民政部门、社保经办部门、商业部门等众多部门之间的协调合作，在各部门部分功能整合的基础上，实现跨部门制度、资金资源的统筹分配，并以失能失智老年人的实际需求为中心，优化资源配置。而这样大幅度的部门功能合作与调整能否实现，取决于长期护理体系在构建过程中，中央政府能否为它进行科学的顶层设计和立法保障。

参考文献

[1]王秋梅、田新平、沈悌,《美国全面的老年人服务项目模式》，《中国老年学杂志》2010年，第4期，第567–569页。

[2]藤崎宏子，《日本作为看护政策前提的家庭模式》，《社会政策研究》，2017年，第3期，第6–8页。

[3]冯元、彭华民，《老人自立生活与照顾服务的支持：公益创投的一种新面向》，《社会政策研究》，2017年，第3期，第83–85页。

[4]Temkin Greener H, Mukamel DB,“Predicting Place of Death in the Program of All–inclusive Care for the elderly (PACE)∶ Participation versus Program Characteristics ”, Journal of American Geriatric Society, 2002 (50).

[5]National Pace Association, Program of All–inclusive Care for the Elderly (PACE)∶ Policy Summit Summary and Recommendations, 2014.

[6]National Pace Association, Aging in America∶ How Programs of All–Inclusive Care for the Elderly (PACE) Can Contribute to Healthier Seniors, 2011.

[7]Griffiths R., Community Care∶ Agenda for Action. London∶ HMSO, 1988.

[8]Greenwood R., PACE Is This the Future of Long–term Care? Nursing Homes Long Term Management, 2001(50).