长期照护保险制度：国际经验与中国推展

周颖

摘 要： 我国目前正面临着严峻的人口老龄化挑战，而长期照护保险对保障老年人口照护发挥着重要作用，因此长期照护保险制度的构建显得迫在眉睫。将我国的老年长期照护保险制度构建主要归纳为四个问题，即责任主体、供给侧改革、保险覆盖面和实现路径，通过借鉴荷兰、日本等国家的先进经验，对长期照护保险制度在中国的推展提出了若干建议。

关键词： 人口老龄化； 长期照护保险制度； 国际经验； 中国推展

中图分类号： C913.6 文献标志码： A 文章编号： 1671-2153（2017）01-0070-03

我國目前正经历着世界上规模最大，同时也是速度最快的人口老龄化过程，这种趋势短时间内难以逆转。2015年国民经济和社会发展统计公报显示，我国60岁以上老年人口占总人口16.1%，65岁以上老年人口占总人口10.5%[1]。据推测，到2020年我国部分失能和完全失能老年人将达到4600万，占总体老年人口比例接近20%。我国高龄老人、失能老人、空巢老人数量巨大，这部分老人大多体弱多病，需要接受长期护理；来自人口普查等部门的调查显示，我国残疾人数量巨大，残疾人、老年残疾人的康复和护理问题也是民生关注的焦点；家庭结构小型化，使得家庭成员越来越难以承担失能失智老年人长期照护重担。只有适时建立长期护理保险制度，才能有效解决这一系列问题[2]。

2015年11月，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，要进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品，鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，积极探索多元化的保险筹资模式。与此同时，要大力开展老年人照护服务，探索建立从居家、社区到专业机构等比较健全的专业照护服务提供体系。2016年3月，十二届全国人大四次会议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》要求从八个方面推进健康中国建设，探索建立长期护理保险试点。

国家经济结构持续优化升级为长期护理保险制度推展提供可能。从2015年GDP各分项数据来看，中国经济结构调整优化取得进展。分产业看，第三产业增加值341567亿元，增长8.3%。全年第三产业增加值占国内生产总值的比重为50.5%，高于第二产业10个百分点，且一直处于抬升趋势。在国家转方式调结构的关键时期，第三产业的发展无疑对政府保持经济增长起着举足轻重的作用。2015年11月，国务院下发《关于加快发展生活性服务业促进消费结构升级的指导意见》文件，旨在进一步升级消费，将健康、养老等服务消费作为消费升级的重点领域。由此，加大力度扶持服务业自然会作为中央加强供给侧改革的阶段目标和举措。

宏观政策导向、产业发展驱动、人群规模聚集等因素使得探讨适合我国国情的长期照护保险模式和保险制度具有很强的现实意义。

一、国外长期照护保险制度的实践

在公共财政预算紧缩的情况下，为了解决人口老龄化和降低长期照护服务支出的问题，同时鉴于自身的经济基础、社会健康保险制度改革失败、长期照护服务的特殊性等因素，荷兰于1968年在全世界范围内率先建立独立的、强制性长期照护保险制度。伍江和陈海波[4]从服务内容、服务体系、收益资格、资金来源和费用控制五个方面介绍了荷兰长期照护保险制度的概况。2006年荷兰又对融资制度、保险补贴、医疗服务进行了改革，但是仍然无法彻底解决保险转换率低、保险支出居高不下的问题。德国为了解决人口老龄化加剧、社会救助费用急速上升的问题，对原有的健康保险制度进行改革，从保险人与被保险人、申请条件与资格评估、服务与给付方式以及筹资分配机制四个维度进行更新，于1994年推出了具有全民性与强制性、公私混合给付的长期照护保险运行模式[5]。美国在老龄化程度不断加剧、护理费用负担不断攀升、家庭提供长期护理服务能力不断下降的背景下，诞生了长期照护保险制度，并得到蓬勃发展。美国长期照护保险是由商业保险和社会保险共同构成。社会保险包括医疗保险、医疗救助、社区生活辅助和支持计划以及长期护理合作计划；商业保险可分为联邦和州长期护理保险、个人保险、来自于雇主的保单、协会保险、持续护理退休社区提供的长期照护保险和人寿保险或养老保险[6]。然而，社会保险加剧了政府财政压力，使得保险资金可持续性降低，与商业保险的并行发展上也没有出现预期的“协同效应”，另外商业保险的发展受困于道德评价而举步维艰。类似于美国，日本在人口老龄化加剧、家庭护理功能弱化、原有老年保障制度存在种种弊端的社会背景下，建立了一个社会化的公共保险计划。胡宏伟等人[7]从制度责任者、保险对象及保费缴纳、保险的给付以及资金的筹集四个方面，对日本的长期照护保险制度进行了介绍，总结了该制度建立以来的发展及改革过程，并对其时效性进行分析，归纳该制度的优势与不足。

社会保障制度完善的国家在实施长期照护保险制度时，不外乎三种方式：一是由国家及地方以财政预算及支付方式，如澳大利亚和英国；二是作为健康或医疗保险的组成部分来运行，如美国；三是与健康保险或医疗保险并列独立的运行模式，如德国、日本。长期照护保险模式基本划分为社会福利主导型和市场主导型，两类长期照护保险模式的保障目标、筹资模式、保障对象及水平等有差异，也存在共同性：建立了长期照护保险支付体系；设立了最基本的低收入救助保障计划，保障民生；通过立法保障制度实施。[8]

二、我国构建长期照护保险制度的难点

通过对国际经验的比对分析，笔者认为，国内构建老年长期照护保险制度，一味地照搬外国模式不符合我国目前的基本国情；受经济发展基础和市场完善程度的影响，同时基于我国现状，在构建长期照护保险制度时可能遇到的问题主要有：

（一）责任主体问题

从长期照护保险制度的建立来说，其面临着两个层面的问题。一是长期照护保险是由政府还是市场主导，结合我国的实际国情，以及商业保险的发展现状来看，社会市场自动解决长期照护问题的可能性不大，这就说明长期照护保险制度的基础是社会保险，必须由政府主导实施。形成以政府主导的社会保险为主，多种其他形式商业保险并存，多层次的长期照护保险体系。二是责任划分以及管理的问题，政府、社会、市场、家庭、个人的责任如何划分，以及长期照护保险制度的保障对象、保障内容、保障水平等保障程度如何设定。对于社会保险形式的长期照护保险，其资金的筹集、筹后资金的管理、支付等，都是不容忽视的问题，这也是长期照护制度相对于其他社会保险制度来说更为复杂的原因。

（二）供需错位问题

“供给侧改革”近阶段成为经济政策表述中的高频词，是中国政府经济学思想从注重“需求管理”，重在短期刺激的经济学理论，转向重视“供给管理”，重在经济持续增长动力的经济学思路转变的重要信号，可被视作中国宏观经济政策转向的分水岭。

目前，中国存在着较为严重的“供需错位”——“供给不足”和“需求不足”现象，这俨然成为制约经济可持续发展的一大障碍。在政府实施供给侧改革的过程中，把加大力度扶持服务业作为重中之重。而长期照护保险是供给侧服务业改革的重要手段。首先，随着社会服务体系的逐步建立和完善，社会服务产业创建和发展，扶持发展长期照护服务产业并利用其辐射效应帶动其他产业发展；其次，就业岗位的大量增加，就业人数的逐步吸纳，为我国进入刘易斯转折点的劳动力缺乏和结构性供给不足建立了一个重要的就业通道[8]。

（三）保险覆盖面问题

受限于我国尚未成形的长期照护保障体系和长期照护保险市场，我们的长期照护保险制度还很不成熟。另外，国内的医疗保险技术起步较晚，严重落后于发达国家水平，商业保险公司普遍缺乏长期照护保险产品和技术，因此严重制约了长期照护保险的覆盖面。当前我国探索进行长期照护保险制度的省市并不多，通过比较青岛、杭州、长春三个地方的实践来看，三地均是由于严重的老龄化危机、对长期照护保险的迫切需求以及医保基金均有结余等原因建立起来的长期照护保险制度。而从这些地方的实施来看，已经取得了减轻养老压力、培育照护机构、提高照护人员素质、开拓就业渠道的效果。但是，国内的其他地方，受限于各种原因，仍然没有建立起有效的长期照护保险制度。

（四）实现路径问题

实现路径主要有三大问题，即资金筹措、资金管理和资金支付。长期照护保险制度的建立离不开保险费的缴纳，而我国长期照护保险的发展尚处于初创阶段，其发展速度及成熟度相对较低，影响因素主要为资金筹集的渠道。其面临的问题主要有：个人参保积极性不高、政府在资金筹集中的角色缺失、雇主缺乏缴纳护理保险费用的意识和能力以及商业保险运营效率良莠不齐[9]。

三、构建我国长期照护保险制度的建议

面对我国人口老龄化的老年人长期照护问题，笔者认为，只有从当前入手，借鉴国外先进经验，加快建立长期照护保险制度，才会卓有成效。

（一）采取“政府+市场”的保险定价模式

荷兰长期照护保险制度最主要的启示在于通过私人市场结构实现公共职能，通过政府监管下的市场竞争，向国民提供较为公平的照护服务和医疗保险。长期照护保险制度建立的关键在于照护保险定价，而定价模式的选择取决于市场结构，完全竞争或者完全垄断的市场结构都不利于长期照护保险制度的建立，只有采取“政府+市场”的保险定价模式，才能够控制老年长期照护的高额费用，减轻政府负担。

（二）完善相关法律，增加财政补贴

我国存在城乡二元结构，老年人城乡收入差距大，因此对于农村老年人，需要建立完善的筹资机制，发挥政府的财政作用。日本在提供农村老年人照护服务时，积极吸引民间资本注入，以丰富筹资渠道，我国同样可以效仿此举，不仅可以培育老年人长期照护产业，还可以增加照护服务的供给和资金筹措渠道。我国的长期照护保险一旦由各个地方财政和个人按比例分摊，将能够有效地减轻公共财政支出和家庭养老压力，保障了长期照护保险的资金流入。

（三）以点带面，鼓励地方创新，增加覆盖率

我国地大物博、错综复杂，不同地区在政治、经济、文化、养老等方面存在较大差异，因此各个地区的老年人对长期照护的需求不尽相同。美国存在类似的情形，各个州长期照护服务的介入程度、医疗保险、家庭作用、文化传统、社会保障制度等方面存在较大差异，各个州有独立的立法权，不同的州对老年人服务有不同的制度安排。美国由此选择经济发达且人口老龄化严重的州，结合当地的现状建立完善且个性化的长期照护保险制度。这给我们一个启示，长期照护保险制度的建立需要试点先行，因地制宜。同时，在政府的主导下，进行地方创新和改革。

（四）重视长期照护品质管理，引导老年人主动参保

长期照护保险制度是一个环环相扣的整体，服务品质的提升是长期照护保险制度正常运行的重要前提。服务品质必须有赖于政府介入，从德国的经验分析可知，政府在服务品质标准的设立与规范、制度设计与系统性的人才培训、服务机构的监督考核与督导机制等方面做出了巨大的努力[5]。这些照护环节的制度化，确保照护服务市场能够有效可持续运行。

参考文献：

[1] 胡晓义. 关于建立长期护理保险制度的几点思考[J]. 中国医疗保险，2016（2）：10-11.

[2] 青连斌. “十三五”我国养老服务体系的发展 [N]. 光明日报，2016-02-25.

[3] 韩振燕，梁誉. 关于构建我国老年长期护理保险制度的研究——必要性、经验、效应、设想[J]. 东南大学学报（哲学社会科学版），2012（3）：38-42.

[4] 伍江，陈海波. 荷兰长期照护保险制度简介[J]. 社会保障研究，2012（5）：102-105.

[5] 杨成洲，余璇. 德国长期照护保险制度：缘起、规划、成效与反思[J]. 中国卫生政策研究，2015（7）：36-42.

[6] 胡宏伟，李佳怿，栾文敬. 美国长期护理保险体系：发端、架构、问题与启示[J]. 西北大学学报（哲学社会科学版），2015（5）：163-174.

[7] 胡宏伟，李佳怿，汤爱学. 日本长期护理保险制度：背景、框架、评价与启示[J]. 人口与社会，2016（1）：94-103.

[8] 江崇光. 从供给侧改革看长期照护保险的经济学意义[J]. 中国市场，2016（3）：160-162.

[9] 肖云，闫一辰，王帅辉. 失能老人机构照护发展的困境与破解[J]. 现代商业，2015（6）：91-93.

Abstract： China is facing a severe challenge of population aging， and long-term care insurance plays an important role in ensuring the needs of the elderly population， so it is urgent to build long-term care insurance system. In this paper the basic situation of our country is mainly divided into four problems， namely the main responsibility， supply-front reforms， insurance coverage and path problem， through drawing lessons from Holland， Japan and other advanced international experience， to long-term care insurance system China development put forward some suggestions.

Keywords： population aging； long-term care insurance； international experience； China promotion

（责任编辑：程勇）