梗阻型急性胆源性胰腺炎两种疗法效果比较

孙艳军，龚仁华，蔡 军，钟兴国，范育林，刘学停，杨柳生，孙登群



梗阻型急性胆源性胰腺炎两种疗法效果比较

孙艳军，龚仁华，蔡 军，钟兴国，范育林，刘学停，杨柳生，孙登群

目的 比较腹腔镜和经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancr -eatography，ERCP)两种方法治疗梗阻型急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的疗效。方法 回顾性分析2010-03至2016-05收治的62例梗阻型ABP患者，所有患者均行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，明确诊断。其中腹腔镜治疗组39例，经ERCP联合十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ，EST) 23例(ERCP组)，比较术后两组患者检验指标，包括两组患者术前、术后的WBC 、CRP、血清AMY指标，以及总住院时间、住院费用等指标。结果 腹腔镜组及ERCP组术相关指标恢复速度：WBC[ (4.35±0.87)dvs(5.15±1.04)d]、CRP[(3.35±1.23) dvs(3.64±0.87)d]、血清AMY[ (4.37±0.89)dvs(4.86±0.79)d]，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；而总住院天数ERCP组[(12.5±1.5) dvs(8.5±2.0)d]较高(P<0.05)；两组患者均治愈，无严重并发症及死亡病例。在随访中发现2例ERCP术后患者1个月内再次发生ABP。并发症发生率差异无统计学意义。结论 腹腔镜是治疗梗阻型ABP的有效方法，并可以保留Oddi 括约肌功能，安全可靠，患者受益率高。

胰腺炎；梗阻；胆管炎；腹腔镜；经内镜逆行胰胆管造影

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是常见的急腹症之一，是我国最常见胰腺炎类型[1]，约占我国急性胰腺炎的50%以上[2]，尤其对于合并胆道梗阻和(或) 胆管炎的胆源性胰腺炎患者，胆管炎和胰腺炎多会加重病情进展形成恶性循环，常需外科干预[3]。目前，临床治疗主要以微创治疗为主，包括经腹腔镜胆囊切除、胆总管探查及ERCP和十二指肠乳头EST为主，两种治疗方式都在临床广泛开展，均取得了较好的治疗效果。笔者总结、归纳并比较两种治疗方法的效果和可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2010-03至2016-05收治的经微创方法治疗的62例ABP患者资料，其中，男20例，女42例，年龄19～79岁，平均(54.0±3.7)岁(表1)。所有患者入院24 h内行上腹部CT检查，按CTSI评分标准进行评分。术前均行常规检查上腹部MRI+MRCP检查，证实为胰腺炎合并胆道结石性梗阻和(或) 胆管炎，排除胆胰系统肿瘤等疾病，符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南(2014)中AP 的诊断标准[1]。CTSI评分标准：CT评分+坏死评分标准，分A～E级加坏死情况评分，总分0～10分。术前向患者及家属详细告知两种治疗方式的利弊，由患方选择治疗方式，并签署知情同意书。

1.2 方法 腹腔镜组：全身麻醉气管插管，四孔法处理胆囊三角，明确三管关系，充分游离胆总管上段，穿刺明确胆总管，胆汁送培养+药敏试验，纵行切开胆总管前壁，胆道镜取尽结石，取石网篮通过Oddis’括约肌证实远端通畅放置合适T形管，3-0可吸收缝线缝合胆总管前壁，切除胆囊，文氏孔放置腹腔引流管D孔引出，术后3 d腹部超声检查无异常后拔除腹腔引流管。 ERCP组：喉部局部麻醉下行十二指肠镜检查，找到十二指肠乳头部，找到开口置入导丝、导管，行胰胆管造影明确胆道梗阻情况及结石大小个数及具体位置，根据结石大小行球囊扩张或乳头切开，网篮结合球囊尽可能取尽结石，完成手术后经内镜放置鼻胆管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，术后待淀粉酶恢复基本正常(约1周)后行鼻胆管造影，明确有无结石及梗阻，若恢复尚可，予以24 h后拔除鼻胆管。待胰腺炎恢复2～3周后再行二期腹腔镜胆囊切除术。

2 结 果

ERCP组、腹腔镜组之间的年龄、性别、CTSI分级差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性(表1)。术后WBC、血清淀粉酶及CRP恢复时间进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05) ；总住院时间及住院费用ERCP组高于腹腔镜组(P<0.05，表2)。腹腔镜组患者1例术后出现胆汁漏，经加强引流等非手术治疗后痊愈； ERCP组1例出现术后胰腺炎症状加剧，1例术后黑便2 d，经非手术治疗后均痊愈。所有患者随访3～6个月，其中ERCP组1个月内2例再次发生胆源性胰腺炎，复发率为8.7%(2/23)。两组患者均痊愈出院，无围术期死亡及严重并发症病例。

表1 两组急性胆源性胰腺炎患者一般资料 (n；%)

表2 两组急性胆源性胰腺炎患者术后的临床指标比较 ±s)

3 讨 论

3.1 鉴别诊断 ABP为各种复杂原因引起的Vater壶腹阻塞，导致胰腺外分泌的分泌液流出受阻、胆胰液返流激活胰酶[4]。其治疗关键在于鉴别有无胆道梗阻，因为胆道梗阻合并胰腺炎多会加重病情进展，形成恶性循环。目前较常用的检查：(1)腹部B超对胆道结石诊断的敏感性较高，可达80%～90%，但易受肠道积气、腹壁脂肪较厚等影响，对胆总管下段结石诊断困难；(2)ERCP可明确诊断胆总管结石并同时进行相关治疗放置鼻胆管引流。但该检查可能引起十二指肠乳头水肿并继发胰腺炎等并发症[5]； (3)MRCP为无创性检查对胆道结石的敏感性、特异性高，应该作为临床首选。

3.2 治疗方式选择 对于伴有明显胆道梗阻的ABP，解除梗阻应作为首要任务[1]。研究显示，早期解除胆道梗阻可有效降低伴胆汁淤积ABP患者并发症的发生率[6]。对防止胰腺炎进一步加重甚至发生坏死尤为重要。对ABP合并急性胆管炎的患者，应用ERCP/EST技术多可快速、有效地缓解胆道压力解除梗阻，逆转脓毒血症进程，阻止胰腺病变的进一步发展，应用价值确切，尤其对老年患者基础疾病较多，身体条件不能耐受手术的患者及可能并存非结石因素(如胆管狭窄、胰胆管变异C-P型、肿瘤等)梗阻的治疗为首选。腹腔镜组6例重症老年患者均先行内镜治疗，好转后再择期手术，效果满意。但对单纯胆囊多发小结石和胆总管多发结石的ABP患者来说，早期的ERCP、EST能否使患者获益仍存在争议，研究显示单纯内镜治疗出院后胰腺炎复发率高达32%～61%[7]。内镜治疗后仍需择期行胆囊切除和(或)胆总管探查才能减少胰腺炎的复发，明显增加住院费用延长了住院周期[8]。ERCP组经ERCP治疗后1个月内有2例再次发生胆源性胰腺炎，复发率为8.7%(2/23)，再次行腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)(1例)和腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)(1例)治愈。尽管近年来ERCP技术日趋成熟，但作为一种侵入性检查治疗手段，ERCP有不可回避的近期并发症和远期问题，近期包括：诱发、加重胰腺炎；出血及十二指肠穿孔。本组有1例行EST治疗后出现十二肠出血，最后经禁食、抑酸、抑酶、止血及营养支持等治疗后治愈；远期的有：Oddi括约肌狭窄； Oddi括约肌功能障碍致反流性胆管炎等。LC+LCBDE手术的优势在于：(1)解决了胆道梗阻改善胰腺炎性反应状，保留括约肌功能；(2)解决了单纯内镜治疗后仍需再次行胆囊切除或ERCP/EST失败后需胆总管探查的问题[9]；(3)腹腔镜患者总的住院时间和住院费用低于ERCP患者。总体来说，腹腔镜手术使该类患者获得更高的受益。

3.3 手术时机选择 目前，对梗阻型ABP腹腔镜手术时机仍存在争议。Sinha[10]研究发现，对于ABP，治疗1周好转后行腹腔镜手术较胰腺炎治愈出院后 6～8周后再行腹腔镜手术相比，后者手术切除困难更大，且有ABP再发可能。结合国内外文献报道笔者认为：(1)胆道梗阻明显的ABP建议非手术治疗48～72 h患者症状稍有所好转即可行腹腔镜手术，可及时解除梗阻防止胰腺炎进一步进展，阻止合并胆管炎发病的可能;(2)胆道梗阻不伴明显的ABP可非手术治疗，在胰腺炎治疗1周左右，此时腹部症状明显改善，淀粉酶基本恢复正常，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查+T管引流术较为理想。

3.4 手术操作体会 尽管腹腔镜手术处理梗阻型ABP有其独特的优势，但仍不能忽视手术本身的困难：(1)腹腔广泛的炎性反应导致出血因素增多，影响手术视野；(2)该类患者多为胆道疾病反复发作，胆囊三角解剖不清楚，分离困难； (3)合并胆总管结石的患者因肝十二指肠韧带充血水肿，有时对胆总管解剖、辨识比想象中困难的多。因此，操作要求较高，除常规暴露“三管一壶腹”外，同时操作中把握肝门部的解剖特点，如大部分患者有Rouviere沟，以Rouviere沟及其延长线之上后三角为安全操作空间可进行锐性解剖，多使用锐性、钝性分离结合的办法，充分解剖三角结构。笔者的经验是在腹腔放置一块纱布，便于视野清晰，对重点部位的压迫止血、帮助分离，避免感染物污染腹腔。分离肝十二指肠韧带时避免使用暴力，应动作轻柔，以胆囊管或壶腹部为支点，反复牵拉-放松的方法仔细探查胆总管部位予以适当解剖，避免过度解剖损伤门静脉及十二指肠。

随着腹腔镜手术技术的不断进步，对于以往相对的手术禁忌证有不断的突破，临床实践证明腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎是安全的、可行的，该手术具有创伤小、恢复快、明显缩短住院时间、降低患者总住院费用等优点，近期疗效与ERCP联合EST相当，并保留Oddi 括约肌功能，使指征明确的患者明显获益。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(1):50-53.

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[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会． 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[J].临床肝胆病杂志，2013，29(9) :656-660.

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[9] Varayu Prachayakul,Pitulak Aswakul. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography related perforation: Management and prevention[J].World J Clin Cases，2014，2(10):522-527.

[10] Sinha R. Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: the optimal choice[J]. HPB,2008,10:332-335.

(2016-11-07收稿 2017-02-22修回)

(责任编辑 岳建华)

Clinical observation of Mini-invasive therapy for obstructive acute biliary pancreatitis

SUN Yanjun，GONG Renhua，CAI Jun，ZHONG Xingguo，FAN Yulin，LIU Xueting，YANG Lliusheng，and SUN Dengqun.

Department of General Surgery，Anhui Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Hefei 230041，China

Objective To evaluate the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration and ERCP in the treatment of obstructive acute biliary pancreatitis.Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 62 patients with obstructive acute biliary pancreatitis treated in our hospital between March 2010 and May 2014. All the patients had undergone conventional treatment beforemagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was used to confirm stones in the common bile duct. Among them, 39 patients received laparoscopic common bile duct exploration (laparoscopic group), and the remaining 23 patients ERCP combined with EST (ERCP group). The postoperative changes in white blood cell (WBC) count and C-reactive protein(CRP), total hospitalization time and costs of surgery were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups (P>0.05)in the time taken by blood test indicators to return to normal after operation:WBC [( 4.35±0.87)dvs(5.15±1.04)d]、CRP[(3.35±1.23) dvs(3.64±0.87)d ] and blood AMY [ (4.37±0.89)dvs(4.86±0.79)d] .The total hospitalization time was longer in ERCP group[(12.5±1.5)dvs(8.5±2.0)d](P<0.05). In both groups, the cure rate was 100% and no severe complications or death occurred. During the follow-up, there were two patients whose acute biliary pancreatitis recurred in ERCP group.Conclusions Laparoscopic common bile duct exploration is safe, feasible and of more benefit for patients with obstructive acute biliary pancreatitis，and it can retain the function of the Oddi's sphincter．

pancreatitis; obstruction; cholangitis; laparoscopy; endoscopic retrograde cholangiopancreatography

孙艳军，博士，主治医师

230041 合肥，武警安徽总队医院普外科

孙登群， E-mail:sundengqunsyl@126.com

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