酒精性肝衰竭合并类白血病反应1例报道

李之慧， 杨茂梧， 都芳鹃， 翟 薇， 孙明丽

泰山医学院附属聊城市第二人民医院1.消化内科;2.血液实验室，山东 聊城 252601

个案报道

酒精性肝衰竭合并类白血病反应1例报道

李之慧1， 杨茂梧1， 都芳鹃1， 翟 薇1， 孙明丽2

泰山医学院附属聊城市第二人民医院1.消化内科;2.血液实验室，山东 聊城 252601

酒精性肝病可以合并外周血白细胞升高，但酒精性肝衰竭合并类白血病反应的病例临床少见，本文报道我院收治的1例酒精性肝衰竭并类白血病反应。

酒精性肝病；肝衰竭；类白血病反应

病例患者，男，43岁，2014年2月4日因“乏力、纳差、恶心、腹胀、全身黄染20余天”入院。患者长期大量饮酒，戒酒时有酒精戒断症状。饮酒20余年，高度白酒400 g/d以上；否认其他肝病史、毒物接触史及用药史。入院查体：T 36.2 ℃，P 96次/min，R 19次/min，BP 89/55 mmHg，肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无明显异常。腹膨隆，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，剑下压痛，肝肋下3 cm，剑下5 cm，质韧压痛，脾肋下5 cm，质硬，移动性浊音(+)，肠鸣音无亢进，双下肢轻度水肿。化验血Rt+CRP：CRP：65.61 mg/L；白细胞：23.05×109/L；中性粒细胞：91.8%；红细胞：2.51×1012个/L；血红蛋白：83 g/L；血小板：163×109个/L。凝血酶原时间：15.90 s；国际标准化比值：1.35；血氨：159 μmol/L。ALT：18 U/L；AST：124 U/L；总胆红素：395.3 μmol/L；直接胆红素：296.9 μmol/L；谷氨酰转肽酶：708 U/L；白蛋白：25.5 g/L；肌酐：165 μmol/L；尿酸：687 μmol/L；总胆汁酸：165.3 μmol/L；钾：2.96 mmol/L；钠：132.00 mmol/L；氯：92.0 mmol/L；尿素氮：15.53 mmol/L；碱性磷酸酶：382 U/L；甲胎蛋白：1.46 ng/ml。B超：肪肝声像图改变，胆囊充盈差，脾大，腹水。甲、乙、丙、丁、戊型标志物均阴性。入院诊断：酒精性肝病并肝衰竭。

入院后给予保肝、退黄、降酶、血浆置换及其他对症支持治疗，同时加用激素，甲泼尼龙片(2014年2月6日)40 mg 2次/d；患者消化道症状逐渐减轻，激素逐渐减量至32 mg，1次/d(2014年3月5日)，但从2月7日复查白细胞39×109个/L，至2月11日白细胞最高达65.36×109个/L，中性粒细胞95.9%，以后又逐渐下降，至3月17号降至16.94×109个/L，中性粒细胞91.0%。以后白细胞平稳在20.0×109个/L附近(白细胞变化见图2)。NAP积分126分，阳性率99%(见表1、图1)。后患者因家庭困难，自动放弃治疗出院。期间行骨髓穿刺检查(见图3、图4)：粒系比例增高，未见其他异常。

图1 镜下所见

图2 白细胞详细变化情况

图3 骨髓涂片镜下所见(1 000×)； 图4 骨髓图片镜下所见(100×)

Fig 3 Bone marrow biopsy smear under microscope(1 000×)； Fig 4 Bone marrow biopsy smear under microscope(100×)

讨论酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。该患者长期大量饮用高度白酒，入院时有严重的乏力、纳差、恶心、腹胀等消化道症状，伴皮肤巩膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣及大量腹水体征；血清胆红素高达395.3 μmol/L；血凝异常；B超示重度脂肪肝、脾大、腹水。符合酒精性肝病肝衰竭诊断。

类白血病反应是指非白血病引起的外周血白细胞极度增多或出现较早期的幼稚细胞，而很少有骨髓象的变化，且血象仅限于某一细胞系列的变化，一般不波及红系和巨核细胞系列[1]。其外周血白细胞总数高达(50～100)×109个/L，但超过100×109个/L者罕见。应注意与慢性粒细胞白血病及慢粒-单核细胞白血病鉴别。LKR时NAP活性显著增高，而慢粒慢性期时NAP降低。本例碱性磷酸酶积分明显升高，且白细胞计数高达65.36×109个/L，中性粒细胞计数达62.67×109个/L，骨髓象示：粒系比例增高，未见其他异常，综合分析，可以诊断类白血病样反应。

类白血病反应可由不同病因引起，本例患者发生的可能机制为：(1)酒精性肝病患者有长期大量饮酒史，可导致肠道黏膜防御能力下降，肠道内毒素增加，内毒素进入血液循环刺激单核细胞分泌IL-1、IL-6、IL-8等[2]。IL-8为白细胞趋化因子，可导致白细胞升高[3]。另外，发生酒精性肝病时存在乙醇诱导循环内毒素水平升高，内毒素经与蛋白结合后输送到肝脏，经Kuppfer细胞清除，由Kupper细胞产生的产物可促进白细胞浸润；(2)肝衰竭患者微生态平衡失调，内毒素无法清除，导致血液中内毒素增加，还可以经过侧支循环和淋巴管-胸导管进入体循环。以上机制导致入院时白细胞即明显升高(23.05×109个/L；中性粒细胞：91.8%)；(3)为纠正患者肝功能，于2014年2月7日-2014年3月5日应用甲泼尼龙由40 mg，2次/d至32 mg，1次/d，应用糖皮质激素时间较长，糖皮质激素激素浓度升高，可使骨髓释放到血循环的粒细胞增多，使黏附于边缘池的白细胞进入血循环，并使血管外粒细胞进入血循环，致使外周血粒细胞总数增加，该患者应用糖皮质激素时间为2014年2月7日-2014年3月5日，出院后停用激素，至3月17日复查，外周血白细胞已降至16.94×109个/L，中性粒细胞(%)91.0%，由此说明类白的出现与应用激素有关。

[1]张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 天津: 科学技术出版社, 1990: 215-217. Zhang ZN. Blood disease diagnosis and curative effect of standard [M]. Tianjin: Science and Technology Press, 1990: 215-217.

[2]Fujimato M, Uemura M, Nakatani Y, et al. Plasma endotoxin and serum cytokine 1evel in patients with alcoholic hepatitis: relation to severity of liver disturbance [J]. Alcohol Clin Exp Res, 2000, 24(4 Suppl): 48S-54S．

[3]Homann C, Benfield TL, Graudal NA, et al. Neopterin and interleukin-8-prognosis in alcohol-induced cirrhosis [J]. Liver, 2000, 20(6): 442-449.

(责任编辑：马 军)

Alcoholic liver failure complicated with leukemoid reaction： one case report

LI Zhihui1, YANG Maowu1, DU Fangjuan1, ZHAI Wei1, SUN Mingli2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Blood Laboratory, the Second People’s Hospital of Liaocheng City, Taishan Medical University, Liaocheng 252601, China

Alcoholic liver disease can be combined with leukocyte count increased, but it is rare in clinic that alcoholic liver failure complicated with leukemoid reaction. One case of alcoholic liver failure complicated with leukemoid reaction was reported in this article.

Alcoholic liver disease; Liver failure; Leukemoid reaction

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.009

李之慧，住院医师，研究方向：胃肠病和肝病的诊断和治疗。E-mail：lizhihui1228@sina.com

杨茂梧，主任医师，副主任，研究方向：胃肠病和各种类型肝炎、肝硬化、肝癌的诊治。E-mail：yangmaowu103@163.com

R575.2

B 文章编号：1006-5709(2017)02-0153-02

2015-12-08