胃部灌洗降低患者内镜下黏膜剥离术后感染风险

奉 镭，龙晓奇，李艳霞，谭 畅

四川省遂宁市中心医院 1.医院感染管理科； 2.消化内镜中心，四川 遂宁 629000

胃部灌洗降低患者内镜下黏膜剥离术后感染风险

奉 镭1，龙晓奇2，李艳霞1，谭 畅1

四川省遂宁市中心医院 1.医院感染管理科； 2.消化内镜中心，四川 遂宁 629000

目的探讨内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)术前胃部灌洗对患者术后胃部细菌菌落数的影响，建立降低患者术后感染风险的策略。方法选取200例行胃部ESD的患者，随机分为清洁组和常规组，各100例，清洁组术前使用2 L生理盐水灌洗胃部，常规组术前未做胃部灌洗处理。取患者的胃液于术前、术后进行细菌培养。结果常规组、清洁组术后第1天胃液细菌数的平均对数值分别为5.16±0.71、1.92±0.85，差异有统计学意义(P<0.05);常规组患者术后第1天体温及外周血白细胞计数、C反应蛋白均高于清洁组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论ESD前胃部灌洗，可以有效降低患者术后胃部细菌菌落数，减少患者术后感染的风险。

胃部灌洗；内镜下黏膜剥离术；术后感染

在外科手术中，手卫生及严格的皮肤消毒被认为可以减少手术区域的细菌数，降低患者术后感染的发生风险，但在内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗胃部肿瘤的过程中，胃部手术区域定植的细菌不易被清除，增加了患者术后发生感染的风险。本研究主要探讨胃部灌洗能否降低患者ESD术后胃部细菌菌落数，减少术后感染的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月-2015年5月在遂宁市中心医院行胃部ESD术的患者200例，并随机分为清洁组、常规组，各100例。清洁组男女之比为17∶8,年龄(71.4±6.8)岁(53～78岁)，常规组男女之比为3∶1，年龄(72.3±9.3)岁(50～76岁)。入选患者均被诊断为胃部早癌，具有行胃部ESD的手术指征;且所有入选患者均未在ESD术前合并感染性疾病。

1.2 方法术前通过胃镜沿胃壁注入20 ml生理盐水，然后收集20 ml胃液进行细菌培养(37 ℃，48 h)，清洁组术前采集胃液后，再使用2 L生理盐水灌洗胃部，常规组术前未做胃部灌洗处理。ESD术后再次将20 ml生理盐水沿胃壁注入每位患者胃内，并收集胃液20 ml，加入营养琼脂培养基进行细菌培养(37 ℃，48 h)。ESD术前及术后第1天均检测患者的外周血C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞(white blood cell,WBC)计数、体温。手术中使用的胃镜均采用戊二醛浸泡，达到高水平消毒。

2 结果

2.1 一般情况清洁组及常规组患者在年龄、性别、手术时间、切除病变大小、术前外周血WBC计数及CRP、术前体温等方面差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2 两组患者ESD术后第1天的炎症相关指标清洁组患者ESD术后第1天的胃液细菌计数(log值)、外周血WBC计数及CRP、体温明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别例数年龄(岁)性别(男/女)手术时间(min)切除病变大小(mm)术前外周血WBL计数(个/μl)体温(℃)胃液细菌计数(log值)CRP(mg/dl)常规组10071.4±6.817∶8119.9±62.746.4±13.15168±155136.1±2.786.57±0.860.67±1.33清洁组10072.3±9.33∶1123.7±42.843.1±17.35249±116036.3±3.496.77±0.920.69±1.18P值0.440.270.620.130.680.650.110.91

组别例数胃液细菌计数(log值)外周血WBC计数(个/μl)体温(℃)CRP(mg/dl)常规组1005.16±0.719332±168137.4±2.013.16±1.65清洁组1001.92±0.856549±147136.8±2.131.47±0.88t值29.2512.462.059.04P值<0.01<0.010.04<0.01

3 讨论

ESD是一项对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的新技术，与传统手术方式相比较，具有创伤小、出血少、住院时间短等优点[1]，但ESD术后患者有短暂的细菌血症发生，其原因主要为胃部的细菌经过手术后破损的黏膜进入血液[2]。ESD术后一般予患者静脉注射H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以防止术后出血，该措施可明显提高患者胃酸pH值，由于正常胃酸pH≤3，故大部分的细菌无法在高胃酸环境下存活、繁殖，当胃酸pH值明显升高时，胃部内源性的细菌数量会明显增多，增加患者发生感染的风险[3]。Kato等[4]发现部分胃早癌的患者在行ESD术后血培养，结果为产气肠杆菌属，且患者炎症指标CRP的水平与ESD术后内毒素水平呈正相关，提示消化道细菌通过胃内破损的黏膜进入血液，导致菌血症及内毒素血症的产生。虽然大部分ESD术后患者的菌血症及内毒素血症没有明显的感染症状及体征，且无需使用抗生素[5]，但对于小部分免疫力低下的患者，菌血症及内毒素血症却是致命的危险因素[6]。ESD术前预防性使用抗生素可能带来细菌耐药、菌群失调的风险，故建立一种不依赖抗生素而减少ESD术后胃部细菌数量的策略，可有效地预防免疫力低下的患者在ESD术后发生严重的血流感染。

人类胃黏膜上除了幽门螺杆菌定植以外，还存在其他多种细菌的定植，如奈瑟菌属、嗜血杆菌、链球菌等[7]，且ESD术以胃镜插入的方式还能将口咽部定植的细菌带入胃内，这些细菌都可能通过ESD术中的破损黏膜进入血液，造成血液感染。本研究发现，清洁组术后胃液细菌计数明显低于常规组，提示ESD术前胃部生理盐水灌洗可明显减少术后胃液细菌量。除此之外，清洁组术后的各项炎症指标，即WBC计数、体温、CRP均明显低于常规组，提示清洁组的炎症反应低于常规组，所以ESD术前胃部生理盐水灌洗减少术后胃液细菌量，进一步降低胃部细菌通过手术区域破损的黏膜进入血液的量，降低炎症反应及术后感染风险。

综上所述，ESD术前胃部生理盐水灌洗能有效地降低术后感染的风险，且方法经济、安全、易行、不依赖抗生素，具有很好的临床应用价值。

[1]Kakushima N, Hagiwara T, Tanaka M, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in cases preoperatively contraindicated for endoscopic treatment [J]. United European Gastroenterol J, 2013, 1(6): 453-460.

[2]Itaba S, Iboshi Y, Nakamura K, et al. Low-frequency of bacteremia after endoscopic submucosal dissection of the stomach [J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 69-72.

[3]Jackson MA, Goodrich JK, Maxan ME, et al. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota [J]. Gut, 2016, 65(5): 749-756.

[4]Kato M, Kaise M, Obata T, et al. Bacteremia and endotoxemia after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasia: pilot study [J]. Gastric Cancer, 2012, 15(1): 15-20.

[5]Li G, Zeng S, Chen Y, et al. Bacteremia after endoscopic submucosal excavation for treating the gastric muscular layer tumors [J]. Gastroenterol Res Pract, 2015, 2015: 306938.

[6]Alexopoulou A, Vasilieva L, Agiasotelli D, et al. Extensively drug-resistant bacteria are an independent predictive factor of mortality in 130 patients with spontaneous bacterial peritonitis or spontaneous bacteremia[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(15): 4049-4056.

[7]Iizasa H, Ishihara S, Richardo T, et al. Dysbiotic infection in the stomach [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(40): 11450-11457.

(责任编辑：李 健)

Gastric irrigation decreases the risk of nosocomial infection in patients who underwent endoscopic submucosal dissection

FENG Lei1, LONG Xiaoqi2, LI Yanxia1, TAN Chang1

1. Department of Hospital Infection Control; 2. Gastrointestinal Endoscopy Center, Suining Central Hospital, Suining 629000, China

Objective To investigate the effect of gastric irrigation before endoscopic submucosal dissection (ESD) on bacterial counts in stomach of the patients after ESD and provide prevention of nosocomial infection.Methods Two hundred subjects who underwent ESD were randomly divided into two groups (100 patients in each group): the clean group (irrigation with 2 L saline solution before ESD) and the regular group (no irrigation). The gastric juice was collected and cultured before and after ESD.Results The mean log bacterial count of the post-gastric irrigation gastric juice on the first postoperative day was 5.16±0.71 in regular group and 1.92±0.85 in clean group, there was significant between two groups (P<0.05). The white blood cells (WBC) count, the C-reactive protein (CRP) and the body temperature of the patients on the first postoperative day in the regular group were higher than that in the clean group (P<0.05). Conclusion Pre-ESD gastric irrigation with saline solution is effective for decreasing bacterial counts in stomach of the patients and suppressing infection after the ESD procedure.

Gastric irrigation; Endoscopic submucosal dissection; Postoperative infection

四川省预防医学会对医院感染预防与控制相关课题资助项目(川预学﹛2015﹜10号， SCGK002)

奉镭，硕士研究生，副主任医师，研究方向：医院感染控制。E-mail：fenglei822@163.com

谭畅，主管技师，研究方向：医院内环境微生物监测。E-mail：6449880@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.015

R572

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0172-02

2016-05-02